Rabu, 01 April 2009

NYERI PERUT PADA ANAK

Badriul Hegar Syarif

Divisi Gastroenterologi Anak
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta
Abstrak

Nyeri perut merupakan salah satu keluhan yang paling sering ditemukan pada anak. Pendekatan diagnosis nyeri perut pada anak masih merupakan suatu masalah karena kriteria diagnosis yang digunakan belum seragam, terutama untuk nyeri perut non-organik. Kriteria diagnosis nyeri perut yang banyak digunakan saat ini adalah Kriteria Appley dan Kriteria Rome II. Patogenesis sakit perut non-organik (fungsional) belum diketahui secara pasti. Motilitas saluran cerna dan hipersensitivitas visera diduga sangat berperan terhadap kejadian nyeri perut fungsional pada anak. Sebagian besar kasus nyeri perut pada anak merupakan nyeri perut fungsional, oleh karena itu cukup bijaksana untuk tidak segera melakukan pemeriksaan penunjang invasif. Pada keadaan yang meragukan alarm symptoms atau signal sign dapat digunakan sebagai dasar pendekatan tata laksana. Pendekatan diagnosis yang cermat dan tepat sangat diperlukan untuk memberikan tata laksana yang optimal.

Pendahuluan

Nyeri perut merupakan salah satu keluhan yang paling sering ditemukan pada anak. Nyeri perut yang berlangsung akut lebih sering dihubungkan dengan kelainan organik, sedangkan nyeri perut yang berlangsung kronis atau berulang lebih merupakan suatu kelainan non-organik. Walaupun demikian tidak jarang ditemukan keadaan yang sebaliknya; nyeri perut berulang sebagai manifestasi klinis dari suatu kelainan organik, sedangkan nyeri perut akut merupakan suatu episode awal dari rangkaian nyeri perut berulang yang merupakan kelainan fungsional1. Pendekatan diagnosis nyeri perut pada anak masih merupakan suatu masalah karena kriteria diagnosis yang digunakan belum seragam, terutama untuk nyeri perut non-organik. Kriteria diagnosis nyeri perut yang banyak digunakan saat ini adalah Kriteria Appley dan Kriteria Rome II. Kriteria diagnosis sangat diperlukan untuk memberikan tata laksana yang tepat2.

Klasifikasi


Berbagai klasifikasi nyeri perut pada anak telah banyak diajukan. Walaupun terdapat perbedaan, tetapi pada dasarnya para penulis selalu menekankan pentingnya membedakan nyeri perut organik dan non-organik3,4. Pada anak digunakan pula istilah nyeri perut berulang yang didefinisikan sebagai rasa nyeri pada perut yang berlangsung minimal 3 kali selama paling sedikit 3 bulan dalam kurun waktu 1 tahun terakhir dan mengganggu aktivitas sehari-hari5. Beberapa gejala klinis dimasukkan ke dalam kelompok alarm symptoms dan digunakan sebagai petunjuk nyeri perut organik. Sekelompok ahli di Eropa dan Amerika menganggap kriteria tersebut terlalu umum, sehingga diajukan satu kriteria diagnosis untuk kelainan saluran cerna non-organik (fungsional), yaitu Kriteria Rome. Pada Kriteria Rome, kelainan saluran cerna fungsional berupa nyeri perut dikelompokkan menjadi 5 kategori, yaitu (1) dispepsia fungsional, (2) sindrom usus iritabel, (3) nyeri perut fungsional, (4) migren perut, (5) erofagia2.

Etiologi


Nyeri perut fungsional merupakan penyebab tersering nyeri perut berulang pada anak. Meskipun masih kontroversi, gangguan motilitas saluran cerna dan hipersentivitas visera merupakan dua keadaan yang diduga berperan terhadap kejadian nyeri perut fungsional4,6. Data terdahulu melaporkan bahwa kelainan organik ditemukan pada lebih kurang 10% kasus, tetapi dengan kemajuan teknologi terutama dalam prosedur diagnostik, persentase kelainan organik meningkat menjadi 30%7. Berdasarkan laporan penelitian epidemiologi, nyeri perut pada anak berumur di bawah 4 tahun dan di atas 15 tahun lebih sering dihubungkan dengan kelainan organik, sedangkan pada rentang umur tersebut lebih sering dihubungkan dengan kelainan fungsional6. Dari sekian banyak kelainan organik yang dapat menimbulkan keluhan nyeri perut pada anak, kelainan pada sistem saluran cerna dan sistem urogenital merupakan penyebab tersering. Sebagai klinisi, para dokter perlu mengenal spesifisitas gejala klinis dari masing-masing kelainan organ tersebut. Beberapa kelainan organik yang sering dilaporkan sebagai penyebab nyeri perut pada anak antara lain intoleransi laktosa, gastritis, infeksi saluran kemih, refluks gastroesofagus, infeksi Giardia lamblia, dan infeksi Helicobacter pylori.



Patogenesis

Patogenesis sakit perut fungsional belum diketahui secara pasti. Apakah berbagai gejala klinis yang diperlihatkan disebabkan pula oleh berbagai kelainan atau hanya merupakan variasi gejala klinis dari penyebab yang sama. Motilitas saluran cerna dan hipersensitivitas visera diduga sangat berperan terhadap kejadian nyeri perut non-organik pada anak4.
Gangguan motilitas terlihat pada anak yang dilakukan pemeriksaan manometri. Pada pemeriksaan manometri terlihat peningkatan intensitas kontraksi otot pada usus halus dan usus besar, serta waktu singgah di dalam usus yang lambat (delayed intestinal transit time). Konsep keterlibatan hipersensitivitas visera didapat dari penelitian yang memperlihatkan perubahaan ambang reseptor pada dinding saluran cerna, perubahan modulasi dalam mengkonduksi impuls sensorik, dan perubahan ambang conscious di susunan saraf pusat pada pasien dengan irritable bowel syndrome. Peran inflamasi dan imunomodulasi dalam patogenesis sakit perut fungsional perlu pula dipertimbangkan sejak ditemukannya proses inflamasi nonspesifik pada jaringan biopsi saluran cerna4,8.

Kriteria Diagnosis

Keluhan saluran cerna fungsional umumnya bersifat kronis atau rekuren. Pendekatan diagnosis sangat bergantung kepada kemampuan anak mengemukakan keluhan yang dirasakannya, sehingga beberapa kelainan tidak ditemukan pada anak di bawah usia tertentu. Oleh karena itu kelainan saluran cerna fungsional pada anak dibagi tidak berdasarkan target organ melainkan berdasarkan keluhan yang disampaikan oleh anak atau orangtua2.
Pemastian seorang anak menderita sakit perut fungsional tidak boleh hanya berdasarkan ditemukannya gangguan emosi pada anak tersebut. Perlu diingat bahwa kelainan organik yang berkepanjangan juga akan memberikan dampak gangguan emosi pada seorang anak. Oleh karena itu anamnesis yang teliti dan pemeriksaan fisis yang lengkap merupakan hal terpenting dalam melakukan evaluasi anak dengan sakit perut. Adanya suatu kelainan organik perlu dipikirkan bila pada anamnesis dan pemeriksaan fisis ditemukan beberapa hal (alarm symptoms) seperti yang tercantum pada tabel di bawah1,3,6.



Tabel . Alarm symptoms


- Lokasi nyeri jelas dan jauh dari umbilikus
- Nyeri berhubungan dengan fungsi saluran cerna
(konstipasi, diare, inkontinensia)
- Muntah
- Serangan nyeri mendadak dan menetap dalam
beberapa menit sampai hari
- Nyeri menjalar kepunggung, bahu, atau ekstremitas
- Disuria
- Perdarahan rektal
- Usia kurang dari 4 tahun dan di atas 15 tahun
- Riwayat keluarga menderita penyakit saluran cerna
atau sistemik (ulkus peptikum, inflammatory bowel
diseases, Helicobacter pylori)


Kriteria Rome membagi keluhan nyeri perut non-organik menjadi 5 kategori diagnosis, yaitu2 :

Dispepsia Fungsional

Dispepsia adalah rasa sakit atau tidak nyaman (discomfort) pada perut bagian atas (di atas umbilikus). Keluhan telah dirasakan selama paling sedikit 12 minggu, tidak perlu berurutan, dalam kurun waktu 12 bulan terakhir. Rasa sakit tidak berhubungan dengan pola defekasi dan bentuk tinja. Berdasarkan gejala klinis, functional dyspepsia dibagi menjadi 3 bentuk, yaitu (1) Ulcer like dyspepsia, bila yang dirasakan adalah rasa sakit, (2) dysmotility like dyspepsia, bila yang dirasakan adalah rasa tidak nyaman, dan (3) Unspecified (non specific) dyspepsia, bila keluhan yang disampaikan pasien tidak memenuhi kriteria ulcer atau dysmotility dyspepsia. Rasa tidak nyaman dapat berupa rasa penuh, cepat kenyang, sering sendawa, mual, retching, atau muntah. Semua keluhan di atas mencerminkan gangguan pada saluran cerna atas11.


Sindrom Usus Iritabel

Sakit perut atau rasa tidak nyaman yang berhubungan dengan perubahan pola defekasi dan bentuk tinja. Anak telah cukup matang untuk menjelaskan rasa sakit yang dialami selama paling sedikit 12 minggu, tidak perlu berurutan, dalam kurun waktu 12 bulan terakhir. Keluhan akan hilang setelah defekasi. Kemungkinan adanya kelainan organik perlu dipikirkan bila ditemukan rasa sakit pada malam hari, diare, perdarahan per rektum, demam, atau penurunan berat badan dan riwayat sindrom usus iritabel keluarga.

Nyeri Perut Fungsional

Sakit dirasakan di daerah periumbilikus berlangsung secara terus menerus pada anak usia sekolah atau remaja, tidak berhubungan dengan keadaan fisiologis seperti makan, defekasi, atau menstruasi. Beberapa kasus terganggu aktivitas sehari-harinya. Episode berlangsung kurang dari 1 jam, bahkan kadangkala hanya berlangsung beberapa menit. Rasa sakit umumnya tidak sampai membangunkan anak pada saat tidur, tetapi sakit yang dirasakan pada malam hari seringkali menyebabkan anak tidak dapat tidur. Anak umumnya mempunyai masalah emosi, sifat perfeksionis, kesulitan belajar, dan orangtua mempunyai harapan yang terlalu besar kepada anak. Anak sering pula mengeluh sakit kepala, mual (tanpa muntah), dan letih. Faktor psikologis berupa kecemasan atau depresi, gejala somatisasi, serta fobia sekolah harus pula ditelaah12.

Migren Perut

Sakit perut timbul secara paroksismal pada daerah garis tengah perut, non-kolik, berlangsung selama beberapa jam sampai beberapa hari dan diselingi periode tidak sakit selama beberapa minggu hingga beberapa bulan. Keluhan lain (minimal 2 keluhan) seperti sakit kepala, takut terhadap cahaya, riwayat migren di dalam keluarga, sakit kepala pada satu sisi, dan aura sebagai prodomal serangan sakit (visual, sensorik, atau motorik) juga ditemukan pada anak dengan migren perut. Keluhan telah berlangsung dalam kurun waktu 12 bulan dengan minimal 3 kali serangan.

Erofagia

Udara yang tertelan dapat menyebabkan distensi perut secara berlebihan sehingga menggangu masukan minum/makan anak. Keluhan berlangsung selama minimal 12 minggu, tidak perlu berurutan, dalam kurun waktu 12 bulan terakhir. Pada anamnesis dan pemeriksaan fisis terlihat distensi perut akibat adanya udara di dalam lumen usus, sendawa berulang kali, dan sering flatus. Erofagia seringkali tidak terlalu diperhatikan oleh orangtua. Kecurigaan kearah ini perlu dipikirkan apabila pada saat pemeriksaan fisis ditemukan suara menelan berulang kali yang disertai keluhan tersebut di atas. Keluhan dan gejala klinis akan hilang pada saat tidur. Kecemasan yang dialami oleh seorang anak dapat menyebabkan perilaku menelan secara berlebihan.
Kriteria diagnosis nyeri perut fungsional pada kriteria Rome bukan merupakan pengganti istilah nyeri perut berulang menurut kriteria Appley. Kolik infantil dan nyeri perut berulang yang selama ini dianggap menjadi salah satu penyebab nyeri perut pada anak tidak dimasukkan ke dalam kriteria tersebut. Kolik infantil dianggap tidak cukup bukti adanya keterlibatan saluran cerna13, sedangkan nyeri perut berulang yang selama ini menggunakan kriteria Appley dianggap terlalu umum, karena beberapa penyakit lain seperti dispepsia, sindrom usus iritabel, dan nyeri perut fungsional juga termasuk ke dalam kriteria tersebut14.
Beberapa keadaan dapat dipakai sebagai petanda nyeri perut non-organik, seperti rasa nyeri tidak bertambah dan tidak timbul pada malam hari, orangtua atau anak mempunyai sifat ambisi yang besar, mempunyai masalah di sekolah, stres emosi, dan keluhan yang sama pada anggota keluarga.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan endoskopi diperlukan untuk mengenyampingkan adanya kelainan organik seperti esofagitis, gastritis, duodenitis, atau ulkus peptikum15. Beberapa pemeriksaan laboratorium seperti amilase, lipase, fungsi hati dan USG perut dapat membantu mengetahui adanya kelainan pada pankreas, hati dan sistem bilier. Analisis tinja dilakukan untuk melihat adanya infeksi bakteri atau parasit dan malabsorpsi karbohidrat yang sering ditemukan pada sindrom usus inflamatorik. Pemeriksaan kolonoskopi dan radiologi dilakukan pada kasus yang tidak memperlihatkan respons terhadap upaya yang telah diberikan2,4,10. Pemeriksaan laboratorium yang mencakup urinalisis, LED, darah perifer, analisis tinja untuk melihat eritosit, leukosit, bakteri, dan parasit, kimia darah, uji hidrogen napas, dan USG perut memperlihatkan hasil normal. Pemeriksaan endoskopi dan radiologi dikerjakan apabila gejala klinis tidak memperlihatkan perbaikan dan masih dipikirkan keterlibatan kelainan organik. Faktor psikologis pada anak dan keluarga merupakan hal yang perlu ditelaah pula.
Pendekatan diagnosis nyeri perut fungsional yang ideal adalah melakukan eliminasi terlebih dahulu kelainan organik yang diduga dapat merupakan penyebab keluhan tesebut. Akan tetapi hal tersebut seringkali menjadi kendala terutama di negara berkembang karena keterbatasan fasilitas diagnostik dan ekonomi. Modifikasi pendekatan diagnosis pada fasilitas kesehatan yang mempunyai keterbatasan tersebut sangat diperlukan16.

Tatalaksana

Pertama kali yang harus diperhatikan dalam menghadapi nyeri perut pada anak adalah memilah apakah kelainan fungsional atau kelainan organik yang mendasari keluhan tersebut. Oleh karena sebagian besar kasus nyeri perut pada anak merupakan nyeri perut fungsional, sehingga nyeri perut pada anak umumnya dianggap sebagai nyeri perut psikogenik. Berdasarkan hal tersebut, cukup bijaksana untuk tidak segera melakukan pemeriksaan penunjang invasif. Pada negara berkembang seperti Indonesia diperbolehkan melakukan modifikasi tata laksana nyeri perut pada anak. Pemeriksaan penunjang tidak menjadi urutan pertama pada nyeri perut tanpa alarm symptoms. Meskipun belum disepakati oleh semua negara tetapi sebagian besar sudah menyetujui penggunaan Kriteria Rome untuk diagnosis nyeri perut fungsional2.
Tata laksana dimulai dengan melakukan wawancara dengan anak dan orangtuanya secara bersama-sama. Interaksi orangtua dan anak selama wawancara merupakan hal penting yang harus diperhatikan. Penggunaan buku harian oleh orangtua dan anak untuk mencatat jenis makanan, derajat nyeri (skor), pola defekasi, dan keluhan spesifik lainnya. Dengan pemantauan tersebut diharapkan mereka akan lebih memberikan perhatian terhadap keluhan yang dirasakan. Anak diajak ikut serta mengevaluasi penyakitnya dengan menuliskan apa yang dirasakan. Beberapa data perlu diketahui seperti prestasi belajar, stres emosi di keluarga maupun di sekolah, aktivitas sosial, dan perkembangan aktivitas dalam beberapa bulan terakhir. Pemeriksaan fisis harus dilakukan secara menyeluruh dan cermat. Pemeriksaan colok dubur diperlukan pada kasus yang dicurigai adanya kelainan pada usus daerah sigmoid, rektum, dan anus, seperti fisura, fistel, atau kelainan lainnya17.
Oleh karena seringkali sulit untuk memilah melakukan pendekatan psikogenik atau organik, maka sesuai dengan data epidemiologi kejadian nyeri perut pada anak, umur 4 tahun dipakai sebagai batas umur untuk memilah melakukan pendekatan diagnostik. Anak berumur di bawah 4 tahun lebih dihubungkan dengan kelainan organik. Walaupun sebagian besar kasus nyeri perut pada anak tidak memperlihatkan kelainan organik, pemeriksaan penunjang tetap diperlukan pada kasus yang meragukan. Pada keadaan tersebut, alarm symptoms atau signal sign dapat digunakan sebagai dasar pendekatan tata laksana.
Beberapa kelainan nyeri perut non-organik memerlukan medikamentosa sebagai terapi suportif2. Sejauh ini penelitian kontrol mengenai terapi dispepsia fungsional pada anak masih terbatas. Obat dan makanan yang dianggap dapat menimbulkan keluhan sebaiknya dihentikan. Agonis reseptor H2, PPI banyak diberikan pada dispepsia. Prokinetik dapat diberikan pada dispepsia tipe dismotilitas. Faktor psikologis sebagai pencetus keluhan perlu diketahui. Apabila faktor stres psikologis sangat menonjol, maka diperlukan kerjasama yang erat antara dokter dan keluarga dalam menyusun strategi mengurangi faktor stres tersebut. Penjelasan kepada anak dan orangtua tentang penyakitnya sangat diperlukan, meskipun keluhan yang dirasakan sangat mengganggu, anak perlu tahu bahwa hal tersebut bukanlah sesuatu yang serius. Pencatatan harian tentang keluhan yang diderita sangat membantu dalam proses penyembuhan. Obat-obat anti-depresi seperti imipramin atau amitriptilin digunakan pada orang dewasa, sedangkan pada anak belum ada laporan studi kontrol. Cyproheptadine efektif pada beberapa kasus dengan sakit kepala migren dan muntah siklus mungkin memberikan hasil efektif pula pada migren perut, sedangkan pada erofagia diperlukan penjelasan tentang penyebab keluhan tersebut. Pada kasus dengan konstipasi sangat dianjurkan pemberian diet tinggi serat (diet yang direkomendasikan : umur dalam tahun + 5 g)18. Penggunaan minuman yang mengandung bikarbonat harus dihentikan.

Kesimpulan

Nyeri perut merupakan salah satu keluhan yang sering menjadi alasan orangtua membawa anaknya ke dokter. Pendekatan diagnosis yang cermat dan tepat sangat diperlukan untuk memberikan tata laksana yang optimal. Anak dengan keadaan klinis dan tumbuh kembang normal hanya memerlukan pemeriksaan penunjang yang minimal, oleh karena itu pemanfaatan alarm symptoms sangat berguna untuk penentuan tata laksana.



Kepustakaan

1. Polanco I, Molina M. Childhood abdominal pain: Differential diagnosis and evaluation. International Seminar in Paediatric Gastroenterology and Nutrition 1994; 3(2): 9-14
2. Weber AR, Hyman PE, Cucchiara S, Flesischer DR, Hyams JS, Milla PJ, Staiano A. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45: 1160-8
3. Leung AKC, Lemay JF, Barker CC. Recurrent abdominal pain in children. Can J Diag 2002; 2 : 68-77
4. Boyle TJ. Recurrent abdominal pain : An update. Pediatric in review 1997; 18(9): 310-20
5. Apley J. The child with abdominal pain, 2nd ed. Oxford : Blackwell Scientific Publications, 1975
6. Yamashiro Y. Recurrent abdominal pain. International Seminar in Paediatric Gastroenterology and Nutrition 1994; 3 (2): 1-8
7. Hymans JS. Recurrent abdominal pain in children. Current Opinion in Pediatrics 1995;7: 529-32
8. Mavromichalis MD, Zaramboukas T. Recurrent abdominal pain. J Pediatric 1999;135(3): 1-3
9. Wald A, Chandra R, Fisher SE, Gartner JC, Zitelli B. Lactose malabsorption in recurrent abdominal pain of childhood 1992; 100: 65-8
10. Macarthur C. Saunders N, Feldman W. Helicobacter pylori, gastroduodenal diasease, and recurrent abdominal pain in children. JAMA 1995; 273: 729-33
11. Talley NJ, Colin JD, Koch KL. Functional dyspepsia: A classification with guidelines for diagnosis and management. Gastroenterol Int 1991;4: 45-60
12. Hodges K, Kline JJ, Barbero G. depressive symptoms in children with recurrent abdominal pain. J Psychosom Res 1995; 34: 19-22
13. Carey WB. Colic, Primary excessive crying as in infant environment interaction. Pediatr Clin North Am 1984; 31: 993-1005
14. Hyams JS, Burke G, Davis PM. Abdominal pain and irritable bowel syndrome in adolescent: a community based study. J Pediatr 1996; 129: 220-6
15. Hegar B, Kadim M. Helicobacter pylori infection in children with recurrent abdominal pain. Indones J Gastroenterol Hepatol Digest Endos 2001; 2(2); 1-4
16. Hegar B. Rome II Criteria in developing country. Acta Gastroenterologica Belgica 2003; 8: 11
17. Anbar RD. Self-hypnosis for the treatment of functional abdominal pain in childhood. Clin Pediatr 2001; 40: 447-51
18. Christensen MF. Recurrent abdominal pain and dietary fiber. Am J Dis Child 1986; 40: 738-9

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Silahkan Komentar