SARKOMA EWING

ASRUL MAPPIWALI

I. PENDAHULUAN
Pada tahun 1921, James Ewing menggambarkan suatu tumor tulang hemoragis-vaskuler yang tersusun dari sel bulat, kecil tanpa disertai pembentukan osteoid yang biasanya terjadi di bagian tengah tulang panjang atau tulang pipih. Tumor ini mulanya diperkirakan timbul dari sel endotelial, namun bukti yang diperoleh baru-baru ini menunjukan bahwa kemungkinan tumor ini berasal dari jaringan saraf primitif. Meskipun sarkoma ewing adalah jenis kanker tulang, dapat juga terjadi di jaringan lunak dari tulang. Ini disebut ekstraosseus Ewing’s Sarcoma. Kadang-kadang ini disebut Tumor biru sel kecil.(1,2,3)
Tumor ganas tulang yang tidak berasal dari sistem hematopoetik adalah osteosarkoma, kondrosarkoma, fibrosarkoma dan sarcoma Ewing. Sarkoma Ewing merupakan tumor ganas terbanyak kedua setelah osteosarkoma. Tumor ini tersusun atas sel bulat, lunak yang terjadi seringkali pada tiga dekade pertama dari kehidupan. Kebanyakan terletak pada tulang panjang, meskipun berbagai tulang lain dapat pula terlibat. Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan prosedur pemeriksaan penunjang. (1)

II. ANATOMI
Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan mengurus pergerakan. Komponen utama dari sistem muskuloskeletal adalah jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot rangka, tendon, ligamen, bursa dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan struktur-struktur ini. (4)

Gbr. 1 Kerangka tulang manusia(5)

Tulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otot-otot yang menggerakkan kerangka tubuh. Tubuh manusia dibentuk oleh sejumlah tulang (206 buah), yang saling berhubungan membentuk artikulus, memungkinkan manusia dapat berdiri dan duduk dengan stabil dan bergerak dengan leluasa sesuai keinginannya. Manusia adalah makhluk bipedal yang berdiri dan berjalan dengan menggunakan ekstremitas inferior dan ekstremitas superior dipakai untuk memasukkan makanan ke dalam cavum oris. Ruang di tengah tulang-tulang tertentu berisi jaringan hematopoietic, yang membentuk berbagai sel darah. Tulang juga merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat. (4,6)

Gbr.2 Anatomi tulang panjang (4)
Diafisis atau tulang panjang adalah bagian tengah tulang panjang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. Metafisis adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sumsum merah. Sumsum merah terdapat juga di bagian epifisis dan diafisis tulang. Pada anak-anak, sumsum merah mengisi sebagian besar bagian dalam dari tulang panjang, tetapi kemudian diganti oleh sumsum kuning sejalan dengan semakin dewasanya anak tersebut. (4)
Tulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel: osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osifikasi. Osteosit adalah sel-sel tulang dewasa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat. Osteoklas adalah sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. (4)

III. DEFENISI
Tumor tulang merupakan kelainan pada sistem muskuloskeletal yang bersifat neoplastik. Tumor dalam arti yang sempit berarti benjolan, sedangkan setiap pertumbuhan yang baru dan abnormal disebut neoplasma. Sarkoma Ewing adalah neoplasma ganas yang tumbuh cepat dan berasal dari sel-sel primitif sumsum tulang pada dewasa muda. Penampilan secara kasarnya adalah berupa tumor abu-abu lunak yang tumbuh ke retikulum sumsum tulang dan merusak korteks tulang dari sebelah dalam. Di bawah periosteum terbentuk lapisan-lapisan tulang yang baru diendapkan paralel dengan batang tulang sehingga membentuk gambaran serupa kulit bawang. Sarkoma Ewing merupakan tumor maligna yang tersusun atas sel bulat, kecil yang paling banyak terjadi pada tiga dekade pertama kehidupan, yang paling sering mengenai tulang panjang. (1,4,7)

IV. INSIDENS
Tumor ini paling sering terlihat pada anak-anak dalam usia belasan dan paling sering adalah tulang-tulang panjang. Pada anak-anak, sarkoma ewing merupakan tumor tulang primer yang paling umum setelah osteosarkoma. Setiap tahun tidak kurang dari 0,2 kasus per 100.000 anak-anak di diagnosis sebagai sarkoma ewing, dan diperkirakan terdapat 160 kasus baru yang terjadi pada tahun 1993. Di seluruh dunia, insidensinya bervariasi dari daerah dengan insidensi tinggi, misalnya Amerika Serikat dan Eropa ke daerah dengan insidensi rendah, misalnya Afrika dan Cina. Sarkoma Ewing sering juga terjadi pada dekade kedua kehidupan. Jarang terjadi pada umur 5 tahun dan sesudah 30 tahun. Insidensinya sama antara pria dan wanita. Biasanya sarkoma ewing tidak berhubungan dengan sindroma kongenital, tetapi banyak berhubungan dengan anomali skeletal, misalnya : enchondroma, aneurisma kista tulang dan anomali urogenital, misal : hipospadia. (1)
V. PATOFISIOLOGI
Dengan mikroskop cahaya, sarcoma Ewing tampak sebagai massa difus dari sel tumor yang homogen. Seringkali terdapat populasi bifasik dengan sel yang besar, terang dan kecil, gelap. Tanda vaskularisasi dan nekrosis koagulasi yang luas merupakan gambaran yang khas. Tumor akan menginfiltrasi tulang dan membuat destruksi kecil. Tepi tumor biasanya infiltratif dengan pola fili dan prosesus seperti jari yang kompak disertai adanya sel basofil yang biasanya berhubungan erat dengan survival penderita yang buruk. (1)
Sarcoma Ewing merupakan tumor maligna dengan gambaran histologis agak uniform terdiri atas sel kecil padat, kaya akan glikogen dengan nukleus bulat tanpa nukleoli yang prominen atau outline sitoplasma yang jelas. Jaringan tumor secara tipikal terbagi atas pita-pita ireguler atau lobulus oleh septum fibrosa, tapi tanpa hubungan interseluler serabut retikulin yang merupakan gambaran limfoma maligna. Mitosis jarang didapatkan, namun perdarahan dan area nekrosis sering terjadi. (1)

VI. LOKASI
Sarkoma Ewing terutama terdapat pada daerah diafisis dan metafisis tulang panjang seperti femur, tibia, humerus dan fibula atau pada tulang pipih seperti pada pelvis dan scapula. (7)

Gbr. 3 Lokasi Sarkoma Ewing (8)

VII. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis sarkoma Ewing dapat berupa manifestasi lokal maupun sistemik. Manifestasi lokal meliputi : nyeri dan bengkak pada daerah femur atau pelvis, meskipun tulang lain dapat juga terlibat. Masa tulang dan jaringan lunak di daerah sekitar tumor sering dan bisa teraba fluktuasi dan terlihat eritema yang berasal dari perdarahan dalam tumor. Manifestasi sistemik biasanya meliputi: lesu, lemah serta berat badan menurun dan demam kadang terjadi serta dapat ditemukan adanya masa paru yang merupakan metastase. Durasi dari munculnya gejala bisa diukur dalam minggu atau bulan dan seringkali memanjang pada pasien yang mempunyai lesi primer pada aksis tulang. Tanda dan gejala yang khas adalah: nyeri, benjolan nyeri tekan,demam (38-40oC), dan leukositosis (20.000 sampai 40.000 leukosit/mm3). (1)

VIII. DIAGNOSIS
Riwayat panyakit dan pemeriksaan fisik lengkap harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai sebagai sarkoma Ewing. Perhatian khusus harus ditempatkan pada hal-hal berikut ini: Keadaan umum dan status gizi penderita. Pemeriksaan Nodus limfatikus, meliputi: jumlah, konsistensi, nyeri tekan dan distribusinya baik pada daerah servikal, supraklavikula, axilla serta inguinal harus dicatat. Pada pemeriksaan dada, mungkin didapatkan bukti adanya efusi pleura dan metastase paru, misal penurunan atau hilangnya suara napas, adanya bising gesek pleura pada pemeriksaan paru-paru. Pemeriksaan perut, adanya hepato-splenomegali, asites dan semua massa abdomen harus digambarkan dengan jelas. Pemeriksaan daerah pelvis, bisa dilakukan palpasi untuk mengetahui adanya massa, atau daerah yang nyeri bila ditekan. Pemeriksaan ekstremitas, meliputi pemeriksaan skeletal termasuk test ruang gerak sangat diperlukan. Pemeriksaan sistem saraf menyeluruh harus dicatat dengan baik. (1)

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Test dan prosedur diagnostik berikut ini harus dilakukan pada semua pasien yang dicurigai sarkoma Ewing:
1. Pemeriksaan darah : a)Pemeriksaan darah rutin b)Transaminase hati c)Laktat dehidrogenase. Kenaikan kadar enzim ini berhubungan dengan adanya atau berkembangnya metastase.
2. Pemeriksaan radiologis : a)Foto rontgen b)CT scan: Pada daerah yang dicurigai neoplasma (misal : pelvis, ekstremitas, kepala) dan penting untuk mencatat besar dan lokasi massa dan hubunganya dengan struktur sekitarnya dan adanya metastase pulmoner. Bila ada gejala neorologis, CT scan kepala juga sebaiknya dilakukan.
3. Pemeriksaan invasif : a)Biopsi dan aspirasi sumsum tulang. Aspirasi dan biopsi sample sumsum tulang pada jarak tertentu dari tumor dilakukan untuk menyingkirkan adanya metastase. b). Biopsi. Biopsi insisi atau dengan jarum pada massa tumor sangat penting untuk mendiagnosis Sarkoma Ewing. Jika terdapat komponen jaringan lunak, biopsi pada daerah ini biasanya lebih dimungkinkan. (1)

X. RADIOLOGI DIAGNOSTIK
Gambaran radiologis sarkoma Ewing: tampak lesi destruktif yang bersifat infiltratif yang berawal di medulla; pada foto terlihat sebagai daerah-daerah radiolusen. Tumor cepat merusak korteks dan tampak reaksi periosteal. Kadang-kadang reaksi periostealnya tampak sebagai garis-garis yang berlapis-lapis menyerupai kulit bawang dan dikenal sebagai onion skin appearance. Gambaran ini pernah dianggap patognomonis untuk tuimor ini, tetapi biasa dijumpai pada lesi tulang lain. Tumor dapat meluas sampai ke jaringan lunak dengan garis-garis osifikasi yang berjalan radier disertai dengan reaksi periosteal tulang yang memberikan gambaran yang disebut sunray appearance. (1,7)

Gbr. 4 Ewing sarcoma dari tulang tibia fibula dan radius ulna (9)


Gbr. 5 Ewing sarcoma dari femur. Jejas osteolitik (lingkaran biru),
sunburst pada reaksi periosteal (lingkaran merah), onion skin appearance (panah putih) (10)

XI. STADIUM TUMOR
Hingga sekarang ini belum didapatkan keseragaman dalam penerapan sistem staging untuk sarkoma Ewing. Sistem yang berdasar pada konsep TNM dianggap lebih sesuai untuk penyakit dari pada sistem yang berdasar pada perluasan penyakit sesudah prosedur pembedahan, oleh karena itu maka pendekatan kontrol lokal pada tumor ini jarang dengan pembedahan. Pengalaman menunjukan bahwa besar lesi sarkoma Ewing mempunyai prognosis yang cukup penting. Delapan puluh tujuh persen pasien dengan tumor (T) pada tulang tetap hidup dalam lima tahun dibandingkan dengan 20 % pada pasien dengan komponen ekstraossea. Nodus limfatikus (N) jarang terlibat. Adanya penyakit metastase (M) akan menurunkan survival secara nyata. Keterlibatan tulang atau sumsum tulang lebih sering didapat dari pada hanya metastase tumor ke paru-paru. (1)


XII. PENATALAKSANAAN
Semua pasien dengan sarkoma Ewing, meskipun sudah mengalami metastase harus diobati dengan sebaik-baiknya. Untuk keberhasilan pengobatan diperlukan kerja sama yang erat diantara ahli bedah, kemoterapist dan radiotherapist untuk memastikan pendekatan yang efektif guna mengendalikan lesi primer dan penyebaran tumor. Protokol pengobatan sarkoma Ewing sekarang ini sering kali dimulai dengan 3 hingga 5 siklus kemoterapi sebelum radiasi. (1)
Kemoterapi adjuvant adalah suatu kewajiban yang biasa digunakan untuk pengobatan sarkoma ewing. Secara dua dekade berturut-turut, kemoterapi adalah terapi yang lebih efektif. Adapun obat kemoterapi yang digunakan sejak 1960 adalah vincristine, actinomycin D dan cyclophosphamide (regimen VAC) yang memang terbukti secara pemantauan jangka panjang. Penelitian terbaru, terbukti dengan studi yang memperlihatkan bahwa ada dua jenis obat yang sangat efektif berikatan dengan sel-sel agen tumor, antara lain alkylating agent dan anthracycline. Disini dibuktikan bahwa isosfamide dan cyclophosphamide merupakan agen alkylating dan anthracycline doxorubicin akan menstabilkan dan membuat maksimal jika digunakan dengan regimen VAC. (11)

Gbr. 6 MRI scan dari femur dengan sarcoma ewing.
Sebelum (kiri) dan sesudah (kanan) kemoterapi.
Ukuran yang lebih kecil adalah tumor setelah kemoterapi. (3)
Sekarang secara universal telah ditemukan adanya terapi terbaru yang telah difokuskan pada pengobatan lokal dengan strategi yang lebih baik, yang telah dibuktikan pada berbagai macam pasien untuk tumor ekstremitas. Dua strategi untuk meningkatkan hasil lokalisasi pada pasien. Pertama, membandingkan efisiensi antara ifosfamide dengan cyclophosphamide, ternyata yang lebih bagus adalah regimen yang menggunakan ifosfamide karena bisa menginduksi waktu paruh lebih panjang. Strategi kedua adalah menggabungkan antara ifosfamide dan etoposide di dalam terapi VDCA (vincristine, doxorubicin, cyclophosphamide dan actinomycin D), ternyata hasilnya meningkatkan masa hidup yang lebih lama. Studi ini membuktikan bahwa untuk pasien yang penyakitnya masih terlokalisasi, hasilnya lebih bagus tapi tidak ada hasil yang memuaskan bila ada metastasis.(11)
Terapi radiasi biasanya menggunakan energi tinggi untuk menghancurkan atau membunuh sel-sel kanker dari kecenderungan untuk tumbuh dan bermetastasis. Ini termasuk pembedahan kecil. Terapi ini hanya bisa digunakan untuk area yang spesifik. Radiasi tidak bisa digunakan untuk daerah yang tidak terlokalisasi atau sel-sel kanker yang sudah menyebar pada bagian-bagian tubuh. Radioterapi bisa dilakukan dengan dua cara yakni eksternal dan internal. Secara eksternal dengan cara mengirimkan energi radiasi tingkat tinggi yang berasal dari mesin secara langsung pada tumor. Secara internal atau brachiterapi, biasanya dengan menanamkan implantasi atau sejenis materil radioaktif yang lebih kecil, dekat dengan kanker. Sarkoma ewing relatif sensitif terhadap radiasi. Bila terlokalisasi, terapi radiasi adalah terapi utama tapi akan lebih efektif jika digabungkan dengan kemoterapi. (12)
Efek samping bisa timbul dengan berjalannya waktu. Dosis besar dapat menyebabkan kerusakan pada kulit di area yang langsung menerima radioterapi. Pada pasien sarkoma ewing bisa menyebabkan kerusakan pembuluh darah vena dan saraf, sedangkan pemberian pada efek-efek lanjut biasanya muncul pada anak-anak, bisa menyebabkan atropi, fibrosis, gangguan pertumbuhan tulang, gangguan pergerakan, edem dan kerusakan saraf perifer. (12)

XIII. DIAGNOSIS BANDING
Penting untuk diingat bahwa usia adalah faktor yang paling penting untuk diagnosis tumor tulang. Sarkoma Ewing adalah yang paling umum di antara para pasien tumor tulang dari kelompok usia ini. Gambaran klinis dan radiologis sarkoma ewing mirip dengan osteomielitis, osteosarkoma dan neuroblastoma metastatik. (13,14)

XIV. PROGNOSIS
Buruk. Mortalitas pada tahun-tahun pertama setelah diagnosis ± 95%. Akhir-akhir ini dengan terapi kombinasai radioterapi, kemoterapi dan operasi, prognosis menjadi lebih baik. Follow up jangka panjang pada pasien sarkoma ewing adalah sangat penting karena efek potensial pengobatan seperti kardiotoksitas antracycline, keganasan sekunder, khususnya dalam bidang radiasi. (14,15)


DAFTAR PUSTAKA
1. Artikel Kedokteran, Sarkoma Ewing, Seputar Kedokteran dan Linux, Available from: http://www.bloganol.com
2. Jamkit, Ewing sarcoma pada anak-anak. Cancer Backup, Available from: http://www.macmilan.com
3. Orthopedic information, Ewing’s sarcoma, American Academy of Orthopedic Surgeons, Available from: http://www.aaos.com
4. Price A. Sylvia, et all, Tumor Sistem Muskuloskeletal. dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, 4th Ed, EGC, Jakarta, 1994,1214-1216.
5. Spalteholz Werner, et all, Atlas Anatomi Manusia, Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta, 1987
6. Luhulima JW, Arthrologia, dalam Anatomi Sistem Muskoloskeletal, Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin: Makassar, 2004
7. Rasjad Chairuddin, Tumor asal sumsum tulang, dalam Ilmu Bedah Ortopedi, Bintang Lamumpatue: Ujung Pandang, 1998
8. Bone cancer FAQ, Ewing’s Sarcoma, International Society of Pediatric Oncology, Available from: http://www.cancerindex.org/ddw/faq
9. Barrett TJ, Radiologi kasus: Ewing’s Sarcoma, Medscafe, Available from: http://www.medscafe.com
10. Kang Christina, Ewing Sarcoma, Studentconsult Online Access, Available from: http://www.LearningRadiologi.com
11. Mahajan Amita, Chemotherapy for Ewing’s Sarcoma Family of Tumors, Indian Journal of Medical & Paediatric Oncology vol 25 suppl, New Delhi, 2004
12. Oncology Resource Center, The Role of Radiation Therapy for Ewing’s Sarcoma, Available from: http://www.cancerconsultants.com
13. Richard EH, et all, Ewing’s Sarcoma, Brigham RAD, Available from: http://brighamrad.harvard.edu/education/online/tcd/tcd.html
14. Medicine Computer, Neoplasma Tulang, blogdetik, Available from: http://www.blogdetik.com
15. Behrman RE, et all, Ewing Sarcoma in Textbook of Pediatrics 16th Edition, Saunders Company, NY,1998, 1560-1561
.