Perbaikan Laserasi Kandung Kemih Intraperitoneal

ASRUL MAPPIWALI

Skenario
Seorang laki-laki berusia 20 tahun terlempar dari motornya yang berkecepatan 35 mil per jam setelah meninggalkan bar setempat.

Penatalaksanaan
Awalnya dia tampak tidak terluka namun mulai mengeluhkan nyeri perut dan dia tidak dapat buang air kecil sendiri. Pemeriksaan FAST menunjukkan adanya cairan intraperitoneal, hilangnya bayangan kandung kemih, dan pemasangan kateter uretra menunjukkan adanya gross hematuri. Sistografi yang dilakukan di unit gawat darurat menunjukkan ekstravasasi intraperitoneal. Pemeriksaan foto polos menunjukkan tidak adanya fraktur pada pelvis.

Prosedur : Perbaikan laserasi kandung kemih intraperitoneal
Sebuah seliotomi standar pada garis tengah tubuh dilakukan dan ruang intraperitoneal di-suction sampai bersih dari cairan serosanguin yang berlebihan. Pelvis dipenuhi dengan kasa khusus untuk laparotomi dan sebuah eksplorasi sistematik terhadap sisa ruang peritoneal dilakukan. Tidak ada luka yang terdeteksi. Kasa pada pelvis dikeluarkan, menujukkan laserasi full-thickness sepanjang 6 cm pada puncak kandung kemih. Perdarahannya dalam batas moderat dari tepian laserasi namun dengan segera dikontrol dengan menggunakan klem Babcock. Dengan menggunakan bantuan pediatric sweetheart retractor, bagian dalam dari kandung kemih diinspeksi dan tidak ditemukan adanya luka lainnya.
Klem Allis ditempatkan pada sisi paling lateral dari laserasi dan klem Babcock dipindahkan. Dengan menggunakan jahitan menyambung pengunci hemostatik dengan catgut chrom 2-0, kandung kemih ditutup dalam satu lapisan tebal. Dua jahitan digunakan, masing-masing ditempatkan di sebelah lateral dari klem Allis, untuk memastikan tidak adanya celah antara bagian lateral terluar dari laserasi dengan penempatan jahitan jangkar. Jahitan dilewatkan pada bagian medial lalu diikatkan satu sama lain. Jahitan baris kedua ditempatkan bersatu dengan peritoneum dan dinding kandung kemih. Sebuah jahitan tunggal kontinyu tidak mengunci ”baseball” dari chromic 2-0 digunakan untuk lapisan ini. Rongga peritoneal kemudian diirigasi dan di-suction sampai bebas dari cairan.
Dengan menggunakan kateter yang telah dipasang sebelumnya, kandung kemih didistensikan oleh asisteren dengan menggunakan larutan saline untuk memastikan bahwa jahitan kedap air. Kandung kemih kemudian diligasi untuk memastikan hemostasis. Untuk ruptur kandung kemih intraperitoneal sederhana, tidak dibutuhkan drain maupun tube sistotomi.

- Kubah kandung kemih diperbaiki dengan sebuah jahitan pengunci hemostatik yang dapat diserap.
- Jahitan lapis kedua disambungkan dengan peritoneum dan dinding saluran kemih.
- Drain tidak dibutuhkan.

Perbaikan Laserasi Kandung Kemih

Skenario
Sebuah laserasi sepanjang 6 cm pada kubah kandung kemih ditemukan saat dilakukan laparotomi eksplorasi terhadap sebuah luka tusuk pada kuadran kanan bawah abdomen. Laserasi tersebut berjalan dari kubah ke area trigonum dan terdapat ekstravasasi urin bebas ke dalam rongga peritoneum.

Aspek-Aspek Tehnik Perbaikan
Sebuah kateter urin untuk drainase dengan ukuran yang sesuai dipasang pada permulaan. Penempatan retractor yang sesuai, seperti Balfour dengan sebuah bilah kandung kemih, memungkinkan pemaparan yang sesuai dari pelvis. Pasien dibaringkan pada posisi Tredelenburg 300. Usus halus dan caecum yang sebelumnya telah diinspeksi mulai dari ligamentum Treitz ke arah katup ileocaecal, ditutup dengan kasa yang diberi larutan salin dan dipindahkan ke arah kepala. Rongga pelvis kemudian diaspirasi hingga kering dan diinspeksi terhadap kemungkinan adanya luka lain terhadap organ-organ yang berdekatan. Sebuah kasa yang berfungsi sebagai spons pengaman diletakkan pada cekungan Douglas.

Prosedur : Perbaikan laserasi kandung kemih
Sisa peritoneum di sekitar laserasi dibebaskan dari kubah kandung kemih. Laserasi diinspeksi dan hemostatis diupayakan dengan penggunaan elektrokauter atau jahitan ligasi. Sesekali, tepi laserasi perlu didebridemen jika jaringan yang rusak ditemui. Tepi laserasi dipisahkan menggunakan retractor sempit dan sebuah kateter pengisap untuk mempertahankan bukaan. Lumen kandung kemih diinspeksi dan leher kandung kemih serta orificium uretra diidentifikasi. Jika area ini juga terkena laserasi, maka tindakan lebih lanjut terhadap ureter sebaiknya dilaksanakan dan dapat dipertimbangkan pemasangan stent kateter.
Setelah menginspeksi lumen kandung kemih, laserasi diperbaiki dengan dua lapisan. Lapisan mukosa dan muskularis ditutup dengan menggunakan jahitan menyambung benang 3-0 yang dapat diserap, diikuti dengan penutupan seromuskular menggunakan jahitan kontinyu dengan benang 3-0 atau 2-0 yang dapat diserap. Setelah perbaikan selesai, ruang perivesika di-drain¬ dengan menggunakan drainase pengisap tertutup yang ditempatkan melalui sepasang luka tusuk yang terpisah dan dilindungi pada lapisan kulit. Pelvis diirigasi. Spons pengaman pada cekungan Douglas diinspeksi terhadap adanya noda. Pada banyak tempat, pemasangan keteter suprapubik untuk drainase tidaklah penting.

- Pemaparan dilakukan dengan menggunakan sebuah retractor dengan bilah kandung kemih.
- Pasien diposisikan pada posisi Tredelenburg 300.
- Laserasi diperbaiki dengan dua lapisan.
- Drain pengisap tertutup perivesical.

Nefrektomi dengan Laserasi pada Arteri Dan Vena Ginjal

Skenario
Seorang pasien wanita muda datang 6 jam setelah sebuah penyerangan yang mengakibatkan luka tusuk multipel pada punggung dan panggul. Secara hemodinamik wanita ini stabil dan tidak ada tanda-tanda peritoneal.

Penatalaksanaan
Sebuah CT Scan abdomen dengan kontras tripel menunjukkan tidak adanya aliran zat kontras ke ginjal sebelah kiri dengan sebuah hematoma perinefrik yang luas. Terdapat sejumlah kecil ekstravasasi arteri dari arteri ginjal. Ginjal kanan tampak normal. Terdapat pula laserasi limpa dengan perdarahan intraperitoneal. Pasien menjadi hipotensi saat berada di ruang CT dan memerlukan cairan intravena. Keputusan yang diambil adalah membawa pasien ke ruang operasi.

Prosedur
Lampu kepala digunakan untuk menyediakan ilmuninasi tambahan, juga digunakan alat penarik otomatis, dan tersedia pula cell saver untuk memulihkan darah pasien. Dilakukan persiapan laparotomi trauma standar dari putting sampai lutut. Dilakukan laparotomi pada garis tengah tubuh, dari xipoid sampai simfisis pubis dan keseluruhan keempat kuadran ditelusuri. Dari eksplorasi ditemukan luka pada limpa dan hematoma luas pada Zona II kiri retroperitoneal. Hematoma retroperitoneal ditelusuri dan luka pada limpa tidak memberikan respon terhadap packing atau splenoraphi. Dilakukan splenektomi.
Evaluasi ulang pada hematoma retroperitoneal menemukan pertambahan ukuran pada hematoma tersebut. Sebuah keputusan diambil untuk mengeksplorasi perluasan hemoatoma pada Zona II retroperitoneal. Jika pemeriksaan terhadap ginjal kontralateral tidak dilakukan, sangat penting untuk memastikan keadaannya lewat palpasi dan jika waktu memungkinkan, dapat dilakukan pemeriksaan fungsinya dengan IVP. Dalam melakukan ekspansi pemeriksaan hematoma retroperitoneal, kontrol terhadap pembuluh darah ginjal penting dilakukan terutama untuk eksplorasi ginjal. Usus halus ditarik ke atas dan ke kanan, lalu dimasukkan ke dalam kantung plastik usus dan kantung lalu ditutup dengan longgar. Seuah alat penarik otomatis digunakan untuk membebaskan tangan ahli bedah dan asisten pertama. Peritoneum posterior diinspeksi untuk menemukan lokasi hematoma dan karakteristiknya. Jika tidak terdapat hematoma pada Zona I, peritoneum posterior diinsisi di sebelah lateral dari aorta dan di bagian medial dari vena mesenterika inferior. Insisi sebaiknya diperluas ke arah cephal melalui ligamentum Treitz untuk memungkinkan kontrol aorta proksimal jika dibutuhkan. Vena cava dan vena ginjal kiri diidentifikasi dan dibebaskan dari melintangi aorta. Sebuah loop pembuluh darah ganda secara longgar diletakkan di sekeliling vena ginjal tepat setelah meninggalkan vena cava. Aorta menjadi terekspos dan arteri ginjal kiri dan kanan dapat diidentifikasi tepat setelah keluar dari aorta. Arteri ginjal kiri dibebaskan dan sebuah loop pembuluh darah dilewatkan dua kali melalui pembuluh darah ini. Loop pembuluh darah dikencangkan dan setiap perdarahan dari ginjal maupun dari luka pada pembuluh darah ginjal harus dihentikan. Waktu pengencangan loop pembuluh darah harus dicatat.
Selanjutnya, ginjal dapat dimobilisasi dengan aman. Colon dan mesocolon pada sisi yang terlukn dimobilisasi dan dirotasikan ke arah medial setelah insisi peritoneal lateral. Pemaparan luas dari fasia Gerota dilakukan dan permukaan anterior dari fasia diinsisi secara vertikal. Ginjal kemudian dimobilisasi dengan tehnik diseksi tajam dan tumpul. Mobilisasi lengkap dari ginjal dilakukan. Hal ini memungkinkan ginjal diangkat ke arah anterior dan medial, dan memungkinkan evaluasi ginjal dan hilusnya.
Pasien ini mengalami transeksi lengkap dari vena ginjal yang telah tertrombosis dan tidak mengalami perdarahan aktif lagi. Transeksi ginjal mengalami perdarahan secara signifikan ketika kontrol proksimal dilepaskan. Pasien ini mengalami penundaan penampakan gejala dan delapan jam telah berlalu dari terjadinya luka sampai dilakukannya laparotomi. Dilakukan nefektomi.
Ureter dibebaskan dengan cara memobilisasi ginjal dan menelusurinya ke arah bawah ke dalam rongga pelvis. Ureter kemudian diligasi dan ditranseksi. Permukaan ginjal kemudian diinspeksi dan diirigasi dengan cairan saline. Hemostasis dipertahankan. Abdomen kemudian ditutup.

- Evaluasi kembali dari hematoma retroperitoneal menemukan adanya pembesaran ukuran.
- Arteri ginjal dikontrol dengan sebuah loop vaskular.
- Ginjal dimobilisasi.
- Vena ginjal mengalami trombosis.
- Penundaan munculnya gejala selama delapan jam mengindikasikan dilakukan nefrektomi.


Laserasi Ginjal Yang Melibatkan Sistem Pengumpul

Skenario
Seorang laki-laki usia 37 tahun mengalami luka tusuk pada panggul kiri. Pemeriksaan CT Scan menunjukkan adanya laserasi sepanjang 4 cm pada kutub bawah ginjal kiri yang juga melibatkan sistem kolektif. Terdapat ekstravasasi bebas dari urin dan sebuah hematoma yang signifikan.

Penatalaksanaan
Keseluruhan pendekatan penanganan trauma ginjal adalah secara non-operatif. Intervensi dini dapat menyebabkan dilakukannya nefektomi, sementara penatalaksanaan non-operatif pada kebanyakan instansi memberikan keluaran yang baik.
Pada skenario yang dideskripsikan, keputusan yang diambil adalah penatalaksanaan secara bedah karena adanya ekstravasasi urine dan sebuah hematoma yang secara signifikan meluas.
Pembilasan ginjal seharusnya dilakukan pada kasus ini. kontrol pada arteri dan vena ginjal dengan menggunakan loop pembuluh darah dapat memudahkan ahli bedah untuk mengkategorikan luasnya luka dan memutuskan tindakan apa yang diindikasikan.
Laserasi terdapat pada kutub bawah dan diukur panjangnya 4 cm. Hampir 60% kutub bawah terkena. Lebih lanjut lagi, keberadaan ekstravasasi bebas mengindikasikan bahwa luka kemungkinan besar melibatkan setengah kedalaman organ.
Pada skenario ini, saya akan melakukan nefrektomi parsial bagian bawah dengan meligasi arteri dan vena pada kutub dengan benang Vicryl. Sistem pengumpul diperiksa. Saya memperkirakan tepi bebas dari pemotongan ginjal dengan jahitan matras benang Vicryl. Penggunaan perekat biologikal, seperti misalnya lem-fibrin, dapat membantu kontrol hemostatis lanjut. Sebuah drain Jackson-Plant sebaiknya ditinggalkan dan luka ditutup.

- Pengontrolan arteri dan vena ginjal memungkinkan ahli bedah untuk mengkategorikan luasnya luka.
- Sistem pengumpul diperbaiki dengan menggunakan jahitan matras.
- Drainase pengisap tertutup penting dibuat.

Penatalaksanaan Laserasi Sedalam 3 Cm pada Kutub Bawah Ginjal Kiri Saat Terdapat Ektravasasi Urine Aktif

Skenario
Seorang laki-laki berusia 24 tahun mengalami luka tusuk pada panggul kiri. Dia dibawa ke bagian gawat darurat di mana dia dinyatakan sadar dan secara hemodinamik stabil tetapi mengalami pedarahan pada urine yang kasat mata.

Penatalaksanaan
Resusitasi kristaloid diberikan dan pasien dibawa ke kamar operasi untuk suatu celiotomy darurat. Foto X-Ray dada menunjukkan pengambangan paru bilateral dengan tidak ditemukannya penumothoraks atau hemothoraks. Pasien dibawa ke kamar operasi untuk celiotomy darurat.

Prosedur
Abdomen dipersiapkan dan di-drapping secara luas. Sebuah insisi transabdominal vertikal pada garis tengah tubuh dilakukan. Ekplorasi abdomen menunjukkan sebuah hematoma perinefrik kiri yang luas yang tampaknya tidak melewati garis tengah tubuh. Dengan pengangkatan usus halus keluar dari rongga abdomen, vena mesenterika inferior dapat diidentifikasi. Sebuah insisi dibuat pada sebelah medial dari vena dan di atas aorta. Insisi diperluas ke arah superior ke arah ligamentum Treitz. Dilakukan diseksi pada aspek enterior dari aorta. Vena ginjal kiri ditemukan pada arah superior. Sebuah loop pembuluh darah silikon dipasang untuk kontrol vaskular. Arteri ginjal kiri ditemukan pada sebelah superior dan lateral dari vena ginjal. Kontrol vascular pada pembuluh darah ini dilakukan dengan cara yang sama. Dengan kontrol dan isolasi vaskular yang tepat, sebuah insisi dibuat pada sebelah lateral dari colon bagian kiri untuk memfasilitasi mobilisasi medial dan mendapatkan gambaran yang lebih baik dari hematoma perinefrik. Dengan fasia Gerota yang mengalami perubahan akibat hematoma, diseksi dilakukan secara langsung melalui hematoma dalam rangka memaparkan keselurahan ginjal. sebuah laserasi sedalam 3 cm ditemukan pada kutub bawah ginjal kiri dengan adanya ekstravasasi urine aktif. Tidak ditemukan perdarahan mayor atau jaringan substansi yang terganggu. Sebuah laserasi linier pada system pengumpul ditutup secara primer dengan jahitan jelujur benang 4-0 Vicryl . Perdarahan dari parenkim ginjal yang mengalami laserasi dikontrol dengan menggunakan Gelfoam dan kapsula ditutup dengan jahitan interuptus benang 3-0 Vicryl, di sekitar dinding penopang omentum. Sebuah drain pengisap-tertutup diletakan pada rongga retroperitoneal. Rongga abdomen kemudian kembali diinspeksi sebelum penutupan rongga abdomen.

- Kontrol proksimal pada pembuluh-pembuluh darah vesikel ginjal.
- Ginjal diekspos.
- Sistem pengumpul diperbaiki menggunakan jahitan kontinyu.
- Perbaikan dilakukan dengan menyatukan pada omentum.
- Drainase pengisap tertutup diletakkan di ruang retroperitoneal.

Penatalaksanaan Laserasi Ginjal yang Melibatkan Sistem Pengumpul

Skenario
Seorang berusia 24 tahun ditikam pada bagian antara rusuk dan pinggul kanan, gejala yang timbul adalah hematuria, peritoneal tenderness, dan ekstravasasi hebat dari kontras pada IVP.

Penatalaksanaan
Pasien ini seharusnya dibawa ke ruang operasi dan dilakukan eksplorasi. Adanya hematoma retroperitoneal pada area ginjal, pada bagian kanan mengindikasikan sumber luka. Setelah eksplorasi adekuat pada sisa daerah abdomen yang lain, fokus akan ditujukan pada luka ini.

Prosedur
Sebuah penilaian akan dibuat berdasarkan apakah lebih disukai perbaikan atau kebutuhan nefrotomy. Isolasi vascular harus secepatnya dilakukan setelah memobilisasi colon kanan dan duodenum sehingga potensiasi dapat dilakukan reparasi. Hal ini dapat dilakukan dengan diseksi hati-hati dari arteri dan vena renal yang berada di samping pembuluh darah besar, dan diberi loop vaskular. Fasia Gerota lalu kemudian dibuka, biasanya paling mudah diidentifikasi daerah dari laserasi, lalu insisi kemudian dilanjutkan dengan curvilinear di sekeliling ginjal, dan ginjal dimobilisasikan. Sebuah laserasi dapat diidentifikasi pada pole inferior dan sambil menggunakan kompresi manual untuk mengontrol perdarahan, ginjal dimobilisasi ke daerah operasi dan diinspeksi dengan hati-hati, luka harus dievaluasi kedalamannya dan diasosiasikan dengan luka pada sistem pengumpul.
Parenkim kandung kemih lalu kemudian diidentifikasi dan diligasi dan parenkim diekspose untuk menunjukkan laserasi pada sistem pengumpul. Dengan sistem pengumpul yang diekspose dengan baik, dapat ditutup menggunakan jahitan yang dapat diserap. Parenkim lalu diinspeksi lebih lanjut untuk perdarahan, dan kemudian parenkim dan kapsul ginjal ditutup secara primer dengan jahitan matras horizontal yang diikat diatas pedikel omentum. Sebelum mengikat sutura, pedikel harus dimobilisasi dan diletakkan dibawah jahitan untuk diberikan tambahan kekuatan pada garis jahitan dan menyediakan hemostasis yang lebih jauh. Drain suction diletakkan dan dimonitoring untuk bocornya urin postoperative selama 7 hari. Pemeriksaan IVP lalu dilakukan 10-14 hari kemudian untuk menyakinkan adanya pemulihan. Drain dapat dipindahkan setelah sekitar 1 minggu, jika tidak ada kebocoran urin. Pada kasus terjadi kebocoran urin yang persisten, cystoscopy dan penempatan stent J double untuk dekompresi sistem pengumpul harus dilakukan. Drain lalu ditinggalkan ditempatnya sampai tidak ada lagi drainase urin.

- Perdarahan parenkim harus diidentifikasi dan diligasi.
- Penutupan 2 lapis.
- Omentum ditempatkan diatas daerah yang diperbaiki.
- Penutupan drainase perirepair.


Perbaikan Ureter

Skenario
Laki-laki 19 tahun menderita luka tikam pada bagian antara rusuk dan pinggul kanan. Abdomennya tegang sehingga dilakukan laparatomi eksplorasi. Pasien memiliki laserasi kecil pada bagian posterior medial dari caecum dengan tumpahan minimal yang langsung diperbaiki segera. Lalu disadari pasien memiliki 80% laserasi pada ureter tengah.

Penatalaksanaan
Luka pada uretra bagian tengah biasanya diperbaiki dengan primer menggunakan stent. Pertimbangkan untuk menghubungi ahli urologi baik pada saat intraoperatif maupun saat post operatif sebab bagian yang paling sulit pada kasus adalah menemukan dan meletakkan stent pada tempat yang benar. Urologis juga sangat kompeten dalam menangani penanganan post operatif, termasuk pemindahan stent.
Pada kasus ini, dapat dipertimbangkan meninggalkan 20% bridge dan memperbaiki 80% rent. Saya merekomendasikan untuk melengkapkan laserasinya sehingga kedua ujungnya dapat didebridemen tajam. Biasanya perlu untuk memobilisasi kedua ujung dari uretrs untuk menghindari regangan. Suatu kesalahan teknik jika ureter diskeletonisasi. Jaringan sekitar ureter dibuat tetap utuh ketika mobilisasi. Hanya ujung yang jelas tidak kelihatan yang dieksisi sehingga semakin banyak ureter yang disisakan.
Untuk menghindari striktur, saya menspatula dinding anterior dari segmen superior dan dinding posterior dari segmen inferior. Hal ini dilakukan dengan membuat insisi vertical 3 mm dari ujung ureter. Setelah reparasi, stent double J diletakkan proksimal pada pelvis renalis dan dari distal kandung kemih.
Gunakan 6 atau 7 Fr., 22 sampai 30 cm double J stent uretra dengan glidewire. Guide wire diletakkan melalui satu dari lubang stent dan dimajukan sampai ujung, sampai ke pelvis renalis. Lalu stent melaju melalui guide wire. Guide wire dipindahkan dan diarahkan ulang melalui lubang pada sisi distal ke kandung kemih, di mana stent bergerak. Guide wire kemudian dipindahkan dari sisi lubang dan ujung proksimal dan distal dari stent bergerak spiral ke dalam kandung kemih dan pelvis renalis.
Saya kemudian memperbaiki ureter menggunakan 4-0 Vicryl atau 4-0 PDS jahitan interuptus, dimulai dengan jahitan lateral. Jahitan diikat dengan regangan minimum, namun simpulnya tidak boleh terpisah sampai 2 mm untuk memberikan bekas luka yang bagus. Banyak ahli bedah merekomendasikan jahitan kontinyu untuk mendapatkan perbaikan yang tertutup baik. Saya rasa jahitan yang tertutup baik dapat diperoleh dengan teknik interuptus dengan sedikit penyempitan dari lumen. Jahitan non-absorbable seharusnya dihindari sejak jahitan itu bisa menjadi cikal bakal stone formation.
Perbaikan uretra harus disertai jaringan yang diletakkan diantaranya dan anastomosis dari usus atau pembuluh-pembuluh. Ureter di drainase lateral menggunakan suction drain datar yang tertutup.

- Hal yang sangat fatal untuk menskeletonize uretra.
- Perbaikan dilakukan melalui sebuah stent.
- Drain suction tertutup ditempatkan secara lateral.
Perbaikan Ureter

Skenario
Seorang pria usia 20 tahun datang dengan luka tembak melalui ureter pada pelvis. Lukanya berasal dari senjata caliber 32. Nampak defek 1 cm pada ureter.

Penatalaksanaan
Operasi eksplorasi dari luka tembak pada ureter mengikuti prinsip yang sama dengan eksplorasi laparatomi pada semua kasus luka tembus. Secara umum, pasien-pasien ini memiliki bukti luka retroperitoneal dan biasanya memiliki hematoma retroperitoneal pada kolon kanan. Tergantung dari letak atau keberadaan luka vascular, hal ini dapat sangat besar atau relative kecil. Luka pada ureter tidak mengancam nyawa, oleh sebab itu, luka pada vascular dan seluruh luka pada permukaan viscera harus diwaspadai. Sekali hal ini dapat disingkirkan, ureter sebaiknya dieksplorasi.
Mobilisasi komplet dari kolon kanan membuat eksplorasi langsung dari retroperitoneum dan identifikasi ureter dapat dilakukan. Insisi peritoneum pada garis putih. Saya secara umum memobilisasi secara umum kolon kanan sekitar fleksura hepatic ke kolon mid transverse. Saya juga memobilisasi secara full caecum dan ileum terminal dengan melakukan rotasi medial komplit. Kemudian, saya dapat melacak ureter secara keseluruhan.
Ureter dapat diidentifikasi dalam retroperitonium, berjalan sejajar psoas line. Sangat penting untuk tidak membuat kesalahan mengidentifikasi ureter dengan saluran gonad. Beberapa percaya bahwa dengan lembut menekan ureter dengan pinset akan menginduksi peristaltic. Hal ini dapat membantu, namun tidak absolute. Saya secara umum mengidentifikasi ureter dengan perabaab. Dindingnya lebih tipis dari struktur lain.
Jika sulit mengidentifikasi ureter dalam retroperitonium, satu cara yang pasti dapat mengidentifikasinya adalah lintasannya yang melewati saluran iliac pada bifurcation arteri iliaka. Hubungan anatomis ini secara mengejutkan konstan dan bervariasi sangat sedikit dari satu pasien ke pasien lainnya. Ureter dapat dilacak secara retrograde. Sangat penting untuk mengidentifikasi ureter melalui daerah potensial luka. Seseorang harus berhati-hati untuk tidak mendevaskularisasi ureter dengan merobek jaringan disekitarnya untuk jarak yang panjang. Keseimbangan ini dibutuhkan untuk menginvestigasi kemungkinan terjadinya luka. Saya telah menemukan dengan menggunakan methylene blue, ternyata Cuma membantu sedikit. Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk urin menjadi biru sering melebihi waktu operasi. Saya melakukan investigasi yang berhati2 terhadap ureter melalui sesi yang saya lalui. Seorang ahli bedah yang terlatih seharusnya mampu mengidentifikasi luka uretra.

Prosedur
Perbaikan ureter : Dalam kasus ini, ada defek 1 cm pada ureter. Luka pada ujung pelvis masih dalam jarak yang bagus dari kandung kemih. Saya percaya bahwa anastomosis ujung ke ujung adalah ide terbaik. Ureter yang kuat harus didebridemen sehingga kembali ke jaringan normal. Memobilisasi ureter secara hati-hati seharusnya dapat membuat seseorang memperoleh panjang yang cukup untuk ureter melakukan anastomosis end to end. Untuk menghindari striktur uretra, saya menspatula ujung ureter dan memberikan mobilisasi adekuat untuk memperoleh anastomosis yang bebas regangan. Saya secara umum menggunakan kaca pembesar untuk melakukan perbaikan uretra, sehingga saya dapat meletakkan jahitan dengan teknik meticulous.
Perbaikan uretra harus dilakukan melalui J stent double. Stent mengizinkan ureter untuk menyembuh dengan sedikit striktur. Ukuran stent yang adekuat harus dipilih dan menggunakan kawat penuntun diletakkan pada stent. Dan, untuk luka ini, saya menggunakan cephalad stent dahulu. Sangat pentinguntuk memastikan stent diletakkan sepanjang arah ke pelvis renalis. Kawat penuntun kemudian dapat dipindahkan. Bagian distal dari stent untuk lokasi luka ini sering dapat diletakkan dalam uretra distal masuk ke kandung kemih tanpa menggunakan kawat penuntun. Jika hal ini mustahil. Guidewirw dapat digunakan lagi. Jika sulit melewatkan stent, salah satu cara adalah melakukan sistostomi dan melewatkan stent dalam satu gerakan melalui orifisum uretra, melewati luka dan langsung ke ginjal. Sistostomi dapat ditutup dengan dua lapisan. Sebelum saya melakukan perbaikan uretra, saya mengambil foto X-ray untuk memastikan stent berada pada posisinya.
Saya memperbaiki ureter secara umum menggunakan jahitan 4-0 vicryl. Saya umumnya menggunakan jahitan interuptus sebab saya berpikir kemungkinan striktur lebih kurang. Bahkan perbaikan yang bagus juga tidak menjamin bebas bocor. Oleh sebab itu, saya meletakkan drain Jackson-pratt disamping perbaikannya. Ini biasanya mendrain urin untuk beberapa hari dan kemudian kering.

- Untuk menghindari devaskularisasi dari ureter, jangan memindahkan jaringan tambahan untuk jarak yang panjang.
- Spatulate ujung ureter dan pastikan mobilisasi adekuat untuk mendapatkan anastomosis bebas regangan.
- Tinggalkan drain Jackson-Pratt pada daerah perbaikan.