Jenis-jenis pembuatan neovagina

M Rizkar A Sukarsa

Disampaikan pada Simposium PIT II Uroginekologi, Hotel Adjuna Bandung,
10-12 April 2008.

Agenesis vagina, yang merupakan akibat agenesis atau hipoplasia system duktus mulleri, dikenal juga sebagai aplasia mulleri atau sindrom Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH).
Ini merupakan kelainan yang jarang terjadi, dengan insidensi 1 per 4000 – 10000 wanita. Etiologi masih tidak diketahui.
Agenesis serviks dan uterus biasanya ditemukan juga pada pasien ini; tapi 7-10% wanita dengan MRKH mempunyai uterus dengan endometrium fungsional, yang terobstruksi.
Pasien ini mempunyai kariotipe wanita normal dan ovarium fungsional. Anomali ekstragenital juga sering menyertai MRKH. Kelainan urologis merupakan kelainan yang paling sering (25-40%), diikuti oleh kelainan skeletal tulang vertebra dan tungkai (12-15%). Gangguan nervus delapan dan gangguan jantung juga dapat ditemukan berkaitan dengan MRKH.
Genitalia eksterna tampak normal dan kantung atau lekukan vagina biasanya ada, karena 1/3 distal vagina berasal dari sinus urogenitalia.
Pemeriksaan USG harus dilakukan untuk memeriksa ginjal dan mengkonfirmasi keberadaan ovarium dan ketidakberadaan uterus. Bila uterus didapatkan pada MRI, maka dapat menentukan apakah endometrium fungsional.
Agenesis vagina merupakan penyebab kedua terbanyak dari amenore primer, sementara penyebab pertama adalah disgenesis gonad.
Penting utnuk membedaan MRKH dari androgen insensitivity syndrome (AIS) (sebelumnya diketahui sebagai feminisasi testis), yang juga dikarakteristikkan dengan vagina yang pendek atau tidak ada, tidak adanya serviks dan uterus, akibat keberadaan substansi inhibitor mulleri. Karena insensitivitas terhadap androgen dan peningkatan produksi estrogen, pasien ini mempunyai habitus tubuh wanita dan genitalia eksterna. Mereka kekurangan rambut pubis dan rambut ketiak. Kariotipenya adalah 46, XY dan testosteron serum berada di range normal pria. Karena fenotip wanita, pasien ini dibesarkan sebagai wanita. Gonad pada pasien dengan AIS mempunyai kecenderungan tinggi degenerasi maligna (disgerminoma merupakan keganasan yang paling umum terjadi) dan harus diangkat setelah perkembangan pubertas selesai dan tinggi badan dewasa tercapai. Dilator vagina digunakan untuk menciptakan vagina fungsional.

Terapi
- Dua terapi yang dilakukan : non operatif dan operatif. Pendekatan non operatif untuk menciptakan vagina fungsional menggunakan dilator vagina.
o Prosedur Frank : dilator keras bertahap dengan peningkatan ukuran secara progresif diletakkan pada lekukan vagina dan dengan tekanan yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan ringan dilakukan untuk menginvaginasi mukosa secara progresif. Dilator ditekan ke dalam dan ke bawah (garis aksis vagina normal). Dimulai dengan dilator paling kecil, 2-3 kali per hari selama 30-60 menit tiap sesi, lebih baik setelah mandi hangat. Prosedur ini mungkin memerlukan waktu berbulan-bulan sampai setahun supaya efektif, tergantung motivasi pasien. Tingkat keberhasilan 80% telah dilaporkan.
o Prosedur Ingram : prosedur ini merupakan modifikasi metode Frank untuk menciptakan vagina via dilatasi progresif. Dilator bertahap digunakan dengan cara yang sama; tapi prosedur Ingram menggunakan pada berat badan wanita tersebut untuk memberikan tekanan sambil duduk di tempat duduk sepeda dan memberikan kemungkinan pasien untuk melakukan pekerjaan produktif lainnya selama dilatasi. Melalui teknik ini 86 % pasien terbentuk vagina, yang menghasilkan kemungkinan hubungan seksual yang memuaskan.

- Sebuah penelitian pada 334 pasien yang menjalani terapi dilator melaporkan 86% pasien mampu berhubungan seksual secara memuaskan
- Secara alternatif, koitus berulang dapat menciptakan vagina fungsional
- Sekarang ini tidak ada konsensus tentang metode operatif ideal untuk menciptakan vagina fungsional. Prosedur operatif perlu dipertimbangan bila wanita gagal mencapai vagina fungsional setelah menggunakan dilator. Prosedur operatif yang paling umum termasuk :
o Vaginoplasti Abbe-Wharton-McIndoe : prosedur ini terdiri atas skin graft split thickness yang diambil dari pantat. Graft diletakkan di sekeliling mold dengan bagian dermis di luar. Insisi transversa dilakukan pada lekukan vagina dan sebuah kavitas didiseksi sampai ke peritoneum. Mold dengan skin graft disekelilingnya dimasukkan ke dalam kavitas dan labia minora diamankan disekeliling stent untuk mencegak ekspulsi. Mold ditinggalkan di dalam selama 7 hari, dengan pasien bed rest. Setelah minggu pertama post operatif, mold diambil dan dilator digunakan kontinyu selama 3 bulan untuk mencegah kontraksi graft. Dilator diambil ketika defekasi, berkemih, dan berhubungan seksual, yang dapat dimulai 3 minggu post operasi. 6 bulan berikutnya, pasien harus menggunakan dilator pada malam hari, kecuali pasien melakukan hubungan seksual rutin; 83% pasien dilaporkan mempunyai hubungan seksual yang memuaskan.
o Vaginoplasti Williams : teknik ini menciptakan kantung vagina dari kulit labia mayora. Insisi bentuk U dibuat inferior labia mayora, flap kulit full thickness dibuat. Pertama, tepi lapisan dalam didekatkan dan dijahit pada lapisan luar di tengah; karena itu, kantung vagina yang baru diciptakan. Aksis neovagina berbeda dibandingkan aksis vagina normal; bagaimanapun hubungan seksual yang memuaskan dapat dicapai. Keuntungan vaginoplasti Williams menurunan risiko terbentuknya fistula karena struktur pelvis tidak dimasukkan selama operasi. Prosedur ini terutama berguna pada pasien yang sebelumnya gagal vaginoplasti atau setelah operasi pelvis radikal atau iradiasi. Dilator vagina harus digunakan 1 bulan setelah prosedur Williams.
o Vaginoplasti Pratt sigmoid : prosedur ini memerlukan laparotomi dan menggunaan segmen kolon sigmoid untuk menciptakan neovagina. Pedikel vaskuler loop usus dipertahankan dan ujung distal ditarik melalui introitus dan ujung proksimal ditutup untuk menciptakan kantung. Reanastomosis end to end membuat kembali kontinuitas kolon. Tidak ada dilatasi post operasi dibutuhkan. Kerugian vaginoplasti Pratt sigmoid adalah keluarnya sekret mukus kronis yang dihasilkan sel kolon.
o Vaginoplasti dengan menggunakan selaput amnion(Junizaf)
Prosedur ini menggunakan selaput amnion yang diambil dari penderita seksio sesarea elektif dan selaput amnion tersebut sebaiknya digunakan tidak lebih dari 6 jam kemudian.

- Agenesis Vagina Distal
o Vagina bawah diganti oleh jaringan fibrosa pada kasus perkembangan abnormal bulbus sinovagina atau lempeng vagina
o Duktus mulleri dan gonad intak; karena itu ovarium, uterus, servis, dan vagina proksimal normal pada pasien ini.
o Gejala yang paling umum adalah amenore primer dengan nyeri pelvis siklik.
o Pada pemeriksaan fisik, lekukan vagina didapatkan.

Terapi
o Diseksi melalui jaringan fibrosa dilakukan sampai mukosa vagina tampak. Dengan ”pull-through” (menarik) jaringan vagina proksimal, maka dibentuk kembali sebuah vagina normal
o Dengan memperbesar vagina proksimal, hematokolpos yang besar meningkatkan jumlah jaringan yang digunakan untuk prosedur operasi.

Kepustakaan:
Alperin M. Anomalies of the vagina in Siddighi S, Hardesty J S. Urogynecology and Female Pelvic Reconstructive Surgery. McGraw-Hill Medical Publishing,2006;10: 240-42.