Leukorea (keputihan)

Asrul Mappiwali-dikutipdr Dr.Aghe

Pendahuluan
Salah satu keluhan yang agak sering dijumpai dalam klinik dan KIA adalah keputihan/leukorea, 19% penderita keputihan adalah akseptur KB dan ibu hamil. Dalam penelitian ini dilakuakan pengambilan usapan vagina akseptor KB dan ibu hamil yang menderita keputihan. Penelitian positif dilakukan secara langsung dengan menggunakan media SDA (untuk contoh). Sedangkan untuk bakteri dilakukan penelitian dengan cara pewarnaan gram.
Dari 162 penderita leukorea didapatkan infeksi candididasis 53,7%, infeksi tri chomoniasis 3,1%, infeksi gabungan candidiasis dan trichomoniasis 3,1% dan infeksi bakteri 40,1 %. Infeksi candidiasis pada kelompok ibu hamil, kelompok KB maupun kelompok non KB tinggi (61,1%, 53,4%, 50%) dan secara statistic tidak berbeda bermakna. Infeksi candidiasis merupakan infeksi yang umum ditemukan pada penderita leukorea dan tidak menunjukan adanya pengaruh KB maupun kehamilan
Keseimbangan dinamic dipengaruhi oleh:
?.Epithelium.
? Mikroorganisme usus yang normal ex: Lactobasillus Spp
? Faktor immune dan sekretori sel
? PH Vagina yang seimbang : - asam ( 3,8-4,2 )
- Basa ( > 4,2 )
- menimbulkan untuk perkembangan kuman patogen
Mekanisme Ph yang normal
? Estrogen meningkat
?Lactobacilus memetabolisme Glykogen menjadi asam laktat
?Asam laktat mengatur keasaman Ph.
Flora normal pada vagina :
1. Lactobacilus
- gram (+)
- Hampir 100 % terdapat pada flora normal pada wanita
- Mempengaruhi pertumbuhan epitel cell
- Melindungi terhadap infeksi bakteri
2. Organisme Faculative
- Sterptokokus
- E. Coli
- Mycoplasma Hominis
- Ureoplasma Urcalyticum
-
3. Organisme Anaerob
- Peptostreptococus
- Bacteriodes
- Fusobacterium
- Gardnella ( 40-60 %) normal disekresi

Definisi
Keputihan dalam bahasa medis dikenal sebagai leukorea, fluor albus. Leukorea adalah cairan yang keluar dari alat genital wanita yang tidak berupa darah melainkan berupa keputihan yang banyak dialami wanita usia produktif tapi tidak menutup kemungkinan bisa terjadi pada anak-anak dan usia tua. Hal ini terjadi karena pengaruh hormonal dan tubuh. Keluarnya cairan selain darah ini dapat bersifat normal ataupun tidak normal (patologis). Leukorea merupakan gejala yang paling sering dijumpai pada penderita ginekologik.
Leukorea dapat dibedakan antara leukorea yang fisiologik dan yang patologik. Leukorea fisiologik terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang.
Leukorea fisiologik ditemukan pada:
a. bayi yang baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari;disini sebabnya ialah pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin;
b. waktu di sekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen; leukorea di sini hilang seniri, akan tetapi dapat menimbulkan keresahan pada orang tuanya;
c. wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina;
d. waktu disekitar ovulasi; dengan sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer
e. pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan ektropion persionis uteri.
Penyebab paling penting dari leukorea patologik adalah infeksi. Disini ditemukan:
- banyak leukosit
- warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau, seringkali lebih kental dan berbau, radang vulva, vagina, serviks dan kavum uteri dapat menyebabkan leukorea patologik; pada adneksitis gejala tersebut dapat pula timbul.
Selanjutnya leukorea diemukan pada neoplasma jinak atau ganas.
Untuk membedakan keputihan yang normal dengan yang tidak normal bisa dengan melihat bentuk fisik dan material dari cairan itu sendiri.
Untuk keputihan yang normal, terdiri atas cairan berupa mukus yang mengandung selaput lendir vagina (epitel) tanpa atau hanya sedikit disetai sel darah putih (leukosit). Sedangkan bentuk fisiknya sendiri lebih cenderung berwarna agak jernih, bening, licin dan tidak berbau. Dari segi jumlahnya juga tidak terlalu banyak. Kalau warnanya ada yang agak menguning itu karena terkontaminasi udara yang kemudian mengering.
Sedangkan untuk keputihan yang tidak normal, materialnya kurang lebih hampir sama dengan yang normal namun lebih banyak mengandung sel darah putih. Jika dilihat dari bentuk fisik, cairannya lebih berupa getah yang berwana kuning pekat, kehijauan atau kecoklatan jumlahnya sangat banyak dan berbau, tidak jarang disertai rasa nyeri atau panas dan gatal pada vagina.
Keluarnya cairan dikatakan normal jika terjadi sebelum haid, sesudah haid, pada pertengahan siklus atau pada saat ovulasi, serta saat mendapat rangsangan sex. Hal ini normal terjadi pada semua wanita dimasa produksi. Cairan yang keluar dimasa-masa itu akan berupa cairan berbentuk jernih, agak kental, tidak berbau, tidak mengalir dan ph keasamannya antara 3,5 hingga 4,5. Cairan ini biasanya akan hilang dalam beberapa hari tanpa keluhan apapun.

Etiologi
Ada empat hal yang menyebabkan timbulnya keputihan:
1. kondisi tubuh
akibat penyakit kronis yang menahun yang dapat melemahkan daya tahan tubuh orang tersebut sehingga menyebabkan keluarnya cairan keputihan secara berlebihan dan juga bisa terjadi pada wanita yang senantiasa tegang atau stress.
2. kelainan endokrin atau hormon
Disini sebagai contoh pada saat hamil atau terjadi perubahan hormonal, terjadi suasana asam menjadi basa sehingga mengakibatkan banyak ibu hamil mendapat jamur. Apabila ini tidak segera diobati maka akan menyebabkan ketuban pecah dini.
3. Infeksi
Infeksi dapat berasal dari bermacam-macam organ reproduksi, misalkan infeksi vulva, vagina, mulut rahim, selaput lendir rahim dan saluran telur. Semua infeksi ini dapat memberikan gambaran berupa keputihan. Infeksi vulva umumnya disebabkan oleh kuman GO (gonorrhea (gonore)), chlamydia, dan herpes simplex. Infeksi lain disebabkan jamur candida (candidiasis), bakteri (vaginosis) dan parasit tricomonas vaginatis
4. Benda asing
Benda asing ini bermacam-macam seperti kondom, benang IUD yang tertinggal didalam vagina, kelainan fistula akibat persalinan atau tindakan operasi, hubungan antara rektum dengan vagina atau antara kandung kncing dengan vagina, serta tissue pembasuh.

Vulva
Vulva terdiri atas komponen-komponen sebagai berikut: mons veneris, labia mayora, labia minoro, klitoris, vestibulum dengan orifisium urethra ekternum, glandula Bartholini dan glandula paraurethralis.
Umumnya vulvitis dapat di bagi dalam tiga golongan:
a. yang bersifat lokal
b. yang timbul bersama-sama atau sebagai akibat vaginitis
c. yang merupakan permulaan atau manifestasi dari penyakit umum
Yang termasuk kedalam golongan vulvitis lokal adalah:
1. infeksi pada kulit, termasuk rambut, kelenjar-kelenjar sebasea dan kelenjar-kelenjar keringat. Infeksi ini timbul karena trauma luka atau sebab lain, dan sebagainya dapat menimbulkan folikulitis, furunkulosis, hidradenitis, dan sebagainya
2. infeksi pada orifisium urethra eksternum, glandula paraurethralis . infeksi ini biasanya disebabkan oleh gonorea dan akan dibahas pada bab ini.
3. infeksi pada glandula Batholini
Dalam golongan vulvitis sebagai permulaan atau manifestasi penyakit umum, terdapat antara lain:
1. penyakit-penyakit kelamin, yang dianggap penyakit kelamin klasik ialah gonorrea, sifilis, ulkus molle, limfogranuloma venereum, dan granuloma inguinale. Semuanya akan di bicarakan dalam bab ini (infeksi-infeksi khusus)
2. tuberkulosis, juga dibicarakan dalam bab ini (infeksi-infeksi khusus)
3. vulvitis disebabkan oleh infeksi karena virus. Termasuk di sini limfogranuloma venereum, herpes genitalis dan kondiloma akuminatum. limfogranuloma venereum dibahas dalam bab ini (infeksi-infeksi khusus)
4. vulvitis pada diabetes mellitus

Herpes genitalis
Herpes genitalis disebabkan oleh tipe 2 herpes virus hominis, yang dekat denagn tipe 1 herpes virus simpleks, penyebab herpes labialis. Herpes genitalis umumnya dianggap sebagai akibat hubungan seksual dan terjadi dalam 3 sampai 7 hari sesudah koitus. Jika penyakit timbul, ditengah-tengah daerah dengan radang dan edema tampak sejumlah vesikel yang biasanya berlokasi pada labia minora, bagian dalam labia mayora dan prepusium klitoridis.
Diagnosis herpes genitalis dapat dibuat dengan jalan pembiakan pada luka-luka di vulva, vagina, atau serviks dan dengan tes serologik. Sebagai terapi dapat dilakukan terapi simptomasis dengan obat-obat yang mengurangi rasa nyeri dan gatal, dan yang mengeringkan daerah yang kena infeksi. Akhir-akhir ini ditemukan bahwa virus dapat diberantas dengan aplikasi lokal dari 1% larutan netral-red atau 0,1% larutan proflavine, diikuti dengan penyinaran sinar fluoresensi (20-30 watt) untuk 10-15 menit dengan jarak 15-20 cm
Kondiloma akuminatum
Kondolima akuminatum berbentuk sebagai kembang kubis (cauliflower) dengan ditengahnya jaringan ikat dan ditutup terutama di bagian atas oleh epitel dengan hiperkeratosis. Penyakit terdapat dalam bentuk kecil dan besar, sendirian atau dalam suatu kelompok. Lokasinya ialah pada berbagai bagian vulva, pada perineum, pada daerah parianal, pada vagina dan seviks uteri. Dalam hal-hal yang terakhir ini terdapat leukorea.
Adanya leukorea adalah sebab lain memudahkan tumbuhnya virus dan kondiloma akuminata. Kelainan ini sering ditemukan pada kehamilan karena lebih banyak vaskularisasai dan cairan pada jaringan. Umumnya diagnosis kondiloma akuminata tidak sukar dibuat, dan dapat dibedakan dari kondilomata lata, suatu manifestasi dari sifilis.
Kondiloma akuminatum yang kecil dapat disembuhkan dengan larutan 10% podofilin dalam gliserin atau dalam alkohol. Pada waktu pengobatan daerah sekitarnya harus dilindungi dengan vaselin, dan setelah beberapa jam tempat pengobatan harus dicuci dengan air dan sabun.
Vulvitis diabetika
Pada Vulvitis diabetika Vulva merah dan sedikit membengkak. Keluhan terutama rasa gatal, diseratai rasa nyeri. Jaringan pada penderita diabetes mengandung kadar glukosa yang lebih tinggi, dan air kencing dengan glukosuria menjadi penyebab peradangan. Oleh karena itu pada penderita dengan vulvitis yang sebabnya tidak terang, perlu dipikirkan adanya diabetes. Vulvitis diabetika kadang-kadang dapat disertai dengan moniliasis.
Vagina
Umumnya vaginitis nonspesifik dapat disembuhkan dengan antibiotika. Selain itu, terdapat vaginitis karena trikomonas vaginalis, kandida albikans, dan hemofilis vaginalis. Perlu dikemukakan disini bahwa pada masa dewasa vagina lebih tahan terhadap infeksi-infeksi, terutama gonorea, pada masa sebelum pubertas dan setelah menopause vagina lebih peka terhadap infeksi. Vaginitis biasanya disertai oleh vulvitis
Vulvovaginitis
Vulvovaginitis ini disebabkan oleh trikomonas vaginalis. Trikomonas dapat ditemukan dalam jumlah kecil dalam vagina tanpa gejala apapun, akan tetapi dalam beberapa hal yang ada hubungannya dengan perubahan kondisi lingkungan, jumlah dapat bertambah banyak dan menimbulkan radang. Peterson melaporkan bahwa 24,6% dari apusa vagina yang diambil secara rutin pada penderita obstetri dan ginekologi menunjukan adanya trikomonas vaginalis.
Etiologi Vulvovaginitis : 1. Bakteri : Synergistic bacterial infection
(bacterial vaginosis)
2. Jamur : - Candida Vulvovaginitis
- Cyclic Vulvovaginitis
3. Parasit : Trikomoniasis

INSIDEN

Bakteri Vaginosis ? 40 - 50 % pada masa reproduksi
10 – 40 % sisanya
75 % dari wanita pernah mengalami kandidiasis paling tidak minimal satu kali. 24,6 % dari apusan vagina yang diambil secara rutin pada penderita obstetri dan ginekologi menunjukan adanya trikomonas vaginalis.

Symptom Vulvovaginitis
? Bakterial Vaginosis
Sekitar 50 % dari wanita dengan bakterial vaginosis tidak memiliki gejala-gejala utama bakterial vaginosis :
- Discharge ”Fishly Smelling”, yang lebih terasa setelah melakukan hubungan seksual dan menstruasi.
- Discharge berwarna putih susu atau abu-abu, encer, timbul rasa gatal dan terbakar.

? Candida Vulvovaginitis
Gejala : - Gatal
- Rasa perih
- Saat melakukan hubungan seksual terasa sakit
- Discharge vagina kental, putih, berbutir-butir (”like cottage
cheese”).

? Cyclic Vulvovaginitis
Kadang asimptomatis
Vaginal discharge sedikit
Nyeri setelah berhubungan seksual

? Trikomonas
Seperti sexual transmitted disease lainya yang sering terjadi tanpa gejala, trikomonas juga sering tanpa gejala, tapi jika ada gejala biasanya akan muncul hari ke 4 – 20 setelah infeksi.
Gejala : - Disuria
- Dispareunia
- Discharge berwarna kuning kehijauan dan berbuih
- Discharge khas berbau tidak sedap
- Pada beberapa kasus ditemukan adanya pendarahan pada vagina

? Atrofik Vaginitis
Gejala : - Dispareunia
- Kering
- Perih dan gatal
- Flek
- Jika terkena selaput lendir uretra menyebabkan disuria dan
hematuria.
- Mukosa vagina pucat41
- Rugae vagina menghilang, kering dan saat pemeriksaan inspekulo
terasa perih.

? Allergic Vaginitis / Irritan
Gejala : - Vulva pruritus
- Erythema
- Oedem
Pada umumnya symptom vulvovaginitis :
- Fluor albus
- Gatal
- Iritasi
- Bau busuk
- Rasa tidak enak / nyaman di abdomen bawah
- Disuria (jika mengenai endotel uretia)
- Suprapubik tidak nyaman
DIAGNOSA
Diagnosa ditegakkan berdasarkan :
1. Anamnesa : - Riwayat hubungan seksual dengan gejala tertentu
- Umur, jika > 45 tahun ? kemungkinan masalah hormonal
yang disebabkan oleh menopause
- Pekerjaan
2. Pemeriksaan :
a. Dari introitus vagina : - mungkin eritema vulva
- oedem labia
- keputihan ? pasti ada infeksi
- kemerahan ? dapat infeksi, tumor, atau
gangguan hormonal dan kehamilan
b. Spekulum : - Mungkin ada warna kemerahan difus, radang
mukosa vagina dengan sekret vagina kental atau
encer dan berbau
- Atau mungkin terdapat sekret kental, putih dan
”chessy” serta rasa yang sangat gatal pada
vulva ? khas candidiasis
c. Preparat langsung : Swab vagina yang langsung dipoleskan pada objek glass.
- terlihat gambaran hifa tipis ? candida
- terlihat gambaran flagel ? trikomonas
Swab cervix atau uretra ? untuk kultur N. gonorrhoe.
Swab endocervix ? untuk chlamydia.
d. Kertas indikator pH
e. Pemeriksaan bimanual
f. Pemeriksaan urine

? Bakterial vaginosis
Dipakai “Amsel’s criteria” untuk menegakkan diagnosa bakterial vaginosis :
- Discharge tipis, keputihan seperti susu, lengket ke vagina
- Terdapat bau amis
- pH > 4,5
- Terdapat clue cells
? Candida vulvovaginitis
Diagnosa berdasarkan : - pH : 4 – 4,5 (pH vagina normal)
- Terdapat sel-sel jamur

? Trikomonas
Diagnosa berdasarkan : - Labia oedem sehingga menutup, merah, gatal, terdapat iritasi (bekas garukan)
- Discharge dapat kental atau encer dan berbau
- Mikroskopik ? ditemukan parasit berflagel
kadang-kadang candidiasis dan trikomonas dapat ditegakkan pada pemeriksaan papsmear.

PENGOBATAN
? Bakterial vaginosis
Wanita dengan gejala diobati dengan metronidazol atau dengan clyndamycin. Obat tersebut dapat berbentuk pil per oral atau gel, cream untuk topikal. Wanita hamil dengan gejala harus diobati, karena jika radang tidak diobati akan menular ke atas ? terjadi amnionitis ? ketuban pecah dini. Jika sudah diobati tapi tidak ada penyembuhan ? periksa pasangannya.
? Candida vulvovaginitis
Diobati dengan miconazole cream / gel / suppositoria atau dengan clotrimazole 200 mg vaginal suppositoria selama 3 hari dimasukkan ke dalam vagina.
Oral : - Fluconazole - Miconazole
- Butoconazole - Ticonazole
- Clotrimazole
Kebanyakan dipakai 1 sampai dengan beberapa hari ? sudah efektif
Pada wanita hamil beri ½ dosis oral atau 2 kali dosis topikal dan clotrimazole.

? Recurrent vaginal candidiasis
Wanita yang mengalami ini diobati selama beberapa minggu, dilanjutkan dengan terapi pencegahan. Untuk itu obat yang diberikan ? anti fungi :
- Butoconazole
- Terconazole ? sebanyak 5 gram dalam bentuk krim pada aplikator, dipakai 4 kali sehari selama 3 – 7 hari.
Untuk mengembalikan ekosistem vagina menjadi normal, maka wanita tersebut diberi edukasi untuk menjaga hygiene yang baik dan mencegah/menghindari kelembapan.
Kontrol dan hindari stress.
? Trikomonas
Diobati dengan dosis tinggi dan dosis tunggal dari metronidazol 2000 mg (cukup 1 x) atau dengan dosis kecil 500 mg (2x sehari selama 7 hari).
Pada trimester I kehamilan, maka diberikan obat dalam bentuk clotrimazole (lebih aman daripada metronodazole) 100 mg vaginal suppositoria selama seminggu.
? Cyclic vulvovaginitis
- Tercanozole/clotrimazole cream
Selama 10 hari, 4 x sehari.
Dimasukkan ½ krim ke dalam aplikator untuk 2 – 4 bulan.
- Fluconazole 150 mg
Tiap seminggu selama 2 bulan atau sebulan 2 x selama 2 – 4 bulan.
- Calcium citrat oral 200 mg 2 x sehari.

? Atrofik vaginitis
Lokal : estrogen krim dimasukkan ke vagina setiap 2 hari. Bagi wanita yang tidak bisa menerima estrogen, maka dilakukan lubrikas pada vagina dalam bentuk jell.
? Allergic vaginitis / Irritan
- Hindari/singkirkan allergen.
- Kortikosteroid.
? Modifikasi diet dan suplemen nutrisi
Diet dengan balance yang baik antara lemak dan gula.
L. Acidophillus dapat diberi secara oral dalam bentuk yogurt atau kapsul.
? Pencegahan
Hindari douching (berendam susu, madu di bath tube)
Keringkan vagina sesudah mandi
Sesudah defekasi bersihkan dari arah depan ke belakang untuk mencegah penyebaran kuman intestinal ke vagina.
Aplikator spermisid, diafragma, cervical caps harus selalu dibersihkan.
Jika ragu-ragu, maka pasangan dianjurkan memakai kondom untuk mencegah sexual transmitted disease.
? Komplikasi
Bakterial vaginosis :
- Persalinan prematur
- Infeksi naik ke atas ? terjadi amnionis ? ketuban pecah dini ? partus prematur.
Trikomoniasis :
- Dapat menyebabkan prematuritas.
- Meningkatkan resiko transmisi HIV.
? Pragnosis
- Sympton ringan ? pragnosis baik jika segera diobati.
- Jika telat diobati ? keadaan memberat, dapat menyebabkan pelvic inflamatori disease, atau penyebaran infeksi HIV.

Kandidiasis
Kandidiasis disebabkan oleh infeksi dengan kandida albikans, suatu jenis jamur gram positif yang mempunyai benang-benang pseudomiselia yang terbagi-bagi dalam kelompok blastopores. Jamur ini tumbuh baik dalam suasana asam (pH 5.0 – 6.5) yang mengandung glikogen; ia dapat ditemukan dalam mulut, daerah-daerah perianal dan vagina tanpa menimbulkan gejala. Ia dapat tumbuh dengan cepat dan menyebabkan vaginitis pada wanita hamil, wanita yang minum pil kontrasepsi hormonal, wanita yang diberi terapi antibiotika berspektrum luas, wanita dengan diabetes, dan wanita dengan kesehatan yang mundur.vulvovagninitis karena infeksi dengan kandida albikans menyebabkan leukorea berwarna keputih-putihan dan perasaan sangat gatal. Faktor lain yang dapat menyebabkan kandidiasis termasuk : diabetes,kehamilan,penggunaan Antihistamin(obat yang biasa dipakai untuk mencegah alergi dan gatal)dan besi,asam folat ,vitamin B12,atau kekurangan Zinc.Faktor yang dapat melemahkan sistem imun dari kemoterapi karsinoma sampai stress dan depresi dapat juga sebabkan kandidiasis.Celana ketat dan reaksi terhadap bahan kimia pembuat sabun dan detergent dapat juga menyebabkan kandidiasis vagina.
Pada pemeriksaan ditemukan radang vulva dan vagina, pada dinding sering juga terdapat membran-membran kecil berwarna putih, yang jika diangkat meninggalkan bekas yang agak berdarah.
Diagnosis dibuat dengan cara pemeriksaan seperti trikomonas vaginalis; pada sediaan tampak Namun di tengah-tengah leukosit. Dapat pula usapan di atas gelas objek dengan cara Gram.

Terapi
NAMA OBAT
DOSIS KETERANGAN

TOPIKAL
Butoconazole 2% cream 5 gr selama 3 hari Dapat diperoleh ditoko obat.Dapat merusak latex kondom & diafragma
Clotrimazole(Lotrimin) 1% cream 5 gr selama 7-14 hari Dapat diperoleh ditoko obat.Dapat merusak latex kondom & diafragma
Clotrimazole(Mycelex) 100mg vaginal tablet 1x100mg selama 7hari atau 2x100mg selama 3hari
Clotrimazole(Mycelex) 500mg vaginal tablet Single dose
Miconazole(Monistat) 2% cream 5gr selama 7 hari Dapat diperoleh ditoko obat.Dapat merusak latex kondom & diafragma
Miconazole(Monistat) 200mg vaginal suppositoria 1x/hr selama 3hari Dapat diperoleh ditoko
Miconazole(Monistat) 100mg vaginal suppositoria 1x/hr selama 7hari Dapat diperoleh ditoko
Miconazole(Monistat) 1200mg vaginal suppositoria Single dose
Tioconazole(Vagistat) 300mg, salep A Single dose Dapat diperoleh ditoko
Terconazole(Terazole 7) 0,4% cream 5gr selama 7 hari Dapat merusak latex kondom & diafragma
Terconazole(Terazole 3) 0,8% cream 5gr selama 3 hari Dapat merusak latex kondom & diafragma
Terconazole(Terazole 3) 80mg vaginal suppositoria 1x/hr selama 3hari
TERAPI ORAL
Fluconazole(Diflucan) 150mg 1x Tidak direkomendasikan untuk wanita hamil;kadang- kadang digunakan perminggu sebagai pencegahan.
TERAPI LAIN
Nystatin vaginal tablet (Mycostatin)
Dipakai pada daerah yang sakit 2x/hr selama 3 hari Dapat diperoleh ditoko.Dapat digunakan untuk infeksi yang rekuren (digunakan tiap 7hari selama 1 bulan); Penggunaan yang tidak teratur dapat menyebabkan radang vagina; Jangan melakukan hubungan seks atau pakai kondom.

Pengobatan dengan gentian violet 5-1% Semarang tidak banyak dilakukan oleh karena mewarnai pakaian. Obat yang memberi hasil baik ialah Nystatin, suatu antibiotika dihasilkan oleh Streptomises moursei (formula C46 – H 77 No.19). Yang banyak dipakai ialah tablet vaginal Mycostatin (10.000 unit) dimasukan dalam vagina 1 sampai 2 tablet selama 14 hari. Pemakaian Mycostatin per os untuk kandida yang masih bersarang dalam traktus sigestivus. Untuk minggu sebelum haid selama beberapa bulan
Hemofilus vaginalis vaginitis
Sembilan puluh persen dari kasus-kasus yang dahulu disebut vaginitis nonspesifik kini ternyata disebabkan oleh hemofilus vaginalis , suatu basil kecil yang gram negatif. Gejala vaginitis ialah leukorea yang berwarna putih bersemu kelabu, kadang-kadang kekuning-kuningan dengan bau yang kurang sedap. Vaginitis ini menimbulkan pula perasaan sangat gatal. Penyakit ini ditularkan melalui hubungan seksual.
Diagnosis dibuat dengan cara pemeriksaan seperti yang digambarkan pada pemeriksaan trikomonas vaginalis.

SERVIKS UTERI
Serviks uteri adalah penghalang penting bagi masuknya kuman-kuman ke dalam genitalia interna. Dalam hubungan ini pada seorang nullipara dalam keadaan normal kanalis servikalis bebas kuman, pada seorang multipara dengan ostium uteri eksternum sudah lebih terbuka, batas ke atas dari daerah bebas kuman ialah ostium uteri internum.
Radang pada serviks uteri bisa terdapat pada porsio uteri di luar ostium uteri eksternum dan/atau pada endoserviks uteri.
Pada beberapa penyakit kelamin, seperti gonorea, sifilis, ulkus molle dan granuloma inguinale, dan pada tuberkulosis, dapat ditemukan radang pada serviks.
Servisitis akuta
Servisitis akuta dalam pengertian yang lazim ialah infeksi yang diawali di endoserviks dan ditemukan pada gonorea, dan pada infeksi post abortum atau post partum, yang disebabkan oleh streptokokus, stafilokokus dan lain-lain. Dalam hal ini serviks merah dan membengkak dengan mengeluarkan cairan mukopurulen. Akan tetapi gejala-gejala pada serviks biasanya tidak seberapa tampak di tengah gejala-gejala lain dari infeksi yang bersangkutan.
Pengobatan dilakukan dalam rangka pengobatan infeksi tersebut. Penyakitnya dapat sembuh tanpa bekas atau menjadi servisitis kronika.
Servisitis kronika
Penyakit ini dijumpai pada sebagian besar wanita yang pernah melahirkan. Luka-luka kecil atau besar pada serviks karena partus atau abortus memudahkan masuknya kuman-kuman ke dalam endoserviks dan kelenjar-kelenjarnya, lalu menyebabkan infeksi menahun.

Beberapa gambaran patotogis dapat ditemukan.
1. Serviks kelihatan normal; hanya pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan infiltrasi leukosit dalam stroma endoserviks. Servisitis ini tidak menimbulkan gejala, kecuali pengeluaran sekret yang agak putih-kuning.
2. Di sini pada porsio uteri & sekitar ostium uteri eksternum tampak daerah kemerah-merahan yang tidak dipisahkan secara jelas dari epitel porsio di sekitarnya, sekret yang dikeluarkan terdiri atas mukus bercampur nanah.
3. Sobekan pada serviks uteri di sini iebih luas dan mukosa endoserviks lebih kelihatan dari luar (ekstropion). Mukosa dalam keadaan demikian mudah kena infeksi dari vagina. Karena radang menahun, serviks bisa menjadi hipertrofis dan mengeras; sekret mukopurulen bertambah banyak.
Terapi
Pengobatan lokal dengan obat-obat tinktura jodii, larutan nitras argenti dan sebagainya tidak dapat menyembuhkan servitis kronika, oleh karena tidak dapat mencapai kuman-kuman yang bersarang di dalam kelenjar-kelenjar. Pengobatan yang baik ialah dengan jalan kausteriasasi-radial dengan termokauter, atau dengan krioterapi.
KORPUS UTERI
Uterus, tuba Falloppii, ovarium, pembuluh-pembuluh darah dan limfe, jaringan ikat di sekitarnya, dan peritoneum yang menutupi alat-alat tersebut di atas, merupakan kesatuan fungsional. Radang dapat menyebar dengan cepat dari kavum uteri ke seluruh genitalia interna. Radang endometrium dinamakan endometritis, radang otot-otot uterus miometritis atau metritis, dan radang peritoneum di sekitar uterus perimetritis. Radang uterus yang akut biasanya akibat infeksi gonorea, atau akibat infeksi pada abortus atau infeksi puerpural.

Endometritis akuta
Pada endometritis akuta endometrium mengalami edema dan hiperemi, dan pada pemeriksaan mikroskopik terdapat hiperemi, edema, dan infiltrasi leukosit berinti polimoni yang banyak, serta perdarahan-perdarahan interstisial. Sebab yang paling penting ialah infeksi gonorea dan infeksi pada abortus dan partus.
Infeksi gonorea mulai sebagai servisitis akuta, dan radang menjalar ke atas dan menyebabkan endometritis akuta. Infeksi gonorea akan dibahas secara khusus, dan oleb sebab itu tidak dibicarakan lebib lanjut di sini.
Infeksi post abortum dan post partum sering terdapat oleh karena luka-luka pada serviks uteri, luka pada dinding uterus bekas tempat plasenta, yang merupakan porte d’entree bagi kuman-kuman patogen. Selain in, alat-alat yang digunakan pada abortus dan partus dan tidak sucihama dapat membawa kuman-kuman ke dalam uterus.
Sebab lain endometritis akuta ialah tindakan yang dilakukan dalam uterus di luar partus atau abortus, seperti kerokan, memasukkan radium ke dalam uterus, memasukkan IUD (intra-uterine device) ke dalam uterus, dan sebagainya.
Eadometritis kronika
Eadometritis kronika tidak seberapa sering terdapat, oleh karena infeksi yang tidak dalam masuknya pada miometrium, tidak dapat mempertahankan diri, karena pelepasan lapisan fungsional dan endometrium pada waktu haid. Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan banyak sel-sel plasma dan limfosit. Penemuan limfosit saja tidak besar artinya karena sel itu juga ditemukan dalam keadaan normal dalam endometrium.
Gejala-gejala klinis endometritis kronika ialah, leukorea dan menoragia. Pengobatannya tergantung dari penyebabnya.
Endometritis knonika ditemukan:
a. pada tuberkulosis;
b. jika tertinggal sisa-sisa abortus atau partus;
c. jika terdapat korpus alienum di kavum uteri;
d. pada polip uterus dengan infeksi;
e. pada tumor ganas uterus;
f. pada salpingo-ooforitis dan sellulitis pclvik.
Piometra
Piometra ialah pengumpulan nanah di kavum uteri karena stenosis kanalis servikalis oleh salah satu sebab, seperti karsinoma servisis uteri, amputasi serviks, akibat radiasi, endometritis tuberkulosa, dan penutupan ostium uteri internum karena involusi uterus sesudah menopause. Piometra terdapat lebih banyak pada wanita di sekitar dan sesudah menopause. Karena kekurangan estrogen endoimetrium menipis, dan resistensi yang berkurang terhadap kuman-kuman dari vagina menyebabkan endometritis senilis menahun.
Diagnosis dapat dibuat jika pada pemasukan sonde uterus keluar banyak cairan bernanah.
Metritis
Metritis atau miometritis adalah radang miometrium. Metritis akuta biasanya terdapat pada abortus septik atau infeksi postpartum. Penyakit ini tidak berdiri sendiri, akan tetapi merupakan bagian dari infeksi yang lebih luas. Kerokan pada wanita dengan endometrium yang meradang dapat menimbulkan metritis akut.
Pada penyakit ini miometrium menunjukkan reaksi radang berupa pembengkakan dan infiltrasi sel-sel radang. Perluasan dapat terjadi lewat jalan limfe atau lewat tromboflebitis, dan kadang-kadang dapat terjadi abses.

Metritis kronika
Metritis kronika adalah diagnosis, yang dahulu banyak dibuat atas dasar menometroragia dengan uterus lebih besar dari biasa, sakit pinggang, dan leukorea. Akan tetapi pembesaran uterus pada seorang multipara umumnya disebabkan oleh penambahan jaringan ikat akibat kehamilan, sedang gejala-gejala yang lain mungkin mempunyai sebab lain.
Perimetritis
Perimetritis ialah radang serosa yang meliputi uterus. Radang ini merupakan bagian dari radang peritoneum pelvik, dan oleh karena itu tidak memerlukan pembahasan tersendiri

ADNEKSA DAN JARINGAN DI SEKITARNYA
Salpingo-ooforitis atau adneksitis
Radang tuba Falloppii dan radang ovarium biasanva terjadi bersamaan. Oleh sebab itu tepatlah nama salpingo-ooforitis atau adneksitis untuk radang tersebut. Radang itu kebanyakan akibat infeksi yang menjalar ke atas walaupun infeksi ini juga bisa datang dari tempat ekstra-vaginal liwat jalan darah, atau menjalar dari jaringan-jaringan di sekitarnya.
Di antara sebab-sebab yang paling banyak terdapat ialah infeksi gonorea dan infeksi puerperal dan postahortum. Kira-kira 10% infeksi disebabkan oleh tuberkulosis. Selanjutnya bisa timbul radang adneksa sebagai akibat tindakan (kerokan, laparotomi, pemasangan IUD, dan sebagainya) dan perluasan radang dari alat yang letaknya tidak jauh seperti appendiks.
Salpingo-ooforitis akuta
Salpingo-ooforitis akuta yang disebabkan oleh gonorea sampai ke tuba dari uterus melalui mukosa. Pada endosalping tampak edema serta hiperemi dan infiltrasi leukosit; pada infeksi yang ringan epitel masih utuh, tetapi pada infeksi yang lebih berat kelihatan degenerasi epitel yang kemudian menghilang pada daerah yang agak luas, dan ikut juga terlihat lapisan otot dan serosa. Dalam hal yang akhir ini dijumpai eksudat purulen yang dapat keluar meialui ostium tuba abdominalis dan menyebabkan peradangan di sekitarnya (peritonitis pelvika).
Salpingitis akuta piogenik banyak ditemukan pada infeksi puerpural atau pada abortus septik, akan tetapi dapat disebabkan pula sebagai akibat berbagai tindakan, seperti kerokan. Infeksi dapat disebabkan oleh bermacam-macam kuman, scperti Streptokokus (aerobik dan anaerobik), Stafilokokus, Escheria koli, Klostridium welchii, dan lain-lain. Infeksi ini menjalar dari serviks uteri atau kavum uteri dengan jalan darah atau limfe ke parametrium terus ke tuba, dan dapat pula ke peritoneum pelvik.
Gambaran klinik salpingo-ooforitis akuta ialah demam, dan rasa nyeri di sebelah kanan atau kiri uterus; penyakit tersebut tidak jarang terdapat pada kedua adneksa. Setelah liwat beberapa hari dijumpai pula tumor dengan batas yang tidak jelas dan yang nyeri tekan.
Diagnosis diferensial ialah dengan apendisitis akuta, pielitis akuta, torsi adneksa dan kehamilan ektopik yang terganggu. Biasanya lokasi nyeri tekan pada appendisitis akuta (pada titik Mac Burney) lebih tinggi daripada adneksitis akuta, akan tetapi apabila proses agak meluas perbedaan menjadi kurang jelas. Jika terdapat keragu-raguan, perlu diadakan laparotomi percobaan, agar dapat dicegah peritonitis umum karena appendisitis akuta.
Tetapi pada salpingo-ooforitis akuta terdiri atas istirahat baring, perawatan umum, pernberian antibiotika dan analgetika.
Salpingo-ooforitis kronika
Dapat diadakan pembagian antara:
a. hidrosalping;.
b. piosalping;
c. salpingitis interstisialis kronika;
d. kista tubo-ovarial, abses tubo-ovarial;
e. abses ovarial;
f. salpingitis tuberkulosa
Pada hidrosalping terdapat penutupan osnum tuba abdominalis. Sebagian dari epitel mukosa tuba masih berfungsi dan mengeluarkan cairan dengan akibat retensi cairan tersebut dalarn tuba.
Piosalping dalam stadium menahun merupakan kantong dengan dinding tebal yang berisi nanah. Pada piosalping biasanya terdapat perlekatan dengan jaringan di sekitarnya.
Pada salpingitis interstisialis kronika dinding tuba menebal dan tampak fibrosis dan dapat pula ditemukan pengumpulan nanah sedikit di tengah-tengah janingan otot. Terdapat pula perlekatan dengan jaringan-jaringan di sekitarnya, seperti ovarium, uterus dan usus. Salah satu jenis ialah salpingitis isthmika nodosa.
Pada kista tubo-ovariaI, hidrosalping bersatu dengan kista folikel ovarium, sedang pada abses tuho-ovarial piosalping bersaru dengan abses ovarium. Abses ovarium yang jarang terdapat sendiri, dari stadium akut dapat memasuki stadium menahun.
Salpingitis tuberkulosa merupakan bagian penting dari tuberkulosis genital. Gejala-gejala salpingo-ooforitis kronika tidak selalu jelas; penyakir bisa didahu!ui o!eh gejala-gejala penyakit akut dengan panas, rasa nyenr cukup kuat di perut bagian bawah, akan tetapi bisa pula dari permulaan sudah subakut atau menahun.
Terapi
Jika penyakitnya masih dalam keadaan subakut, penderita harus diberi terapi dengan antibiotika dengan spektrum luas.
Terapi operatif mempunyai tempat pada salpingo-ooforitis kronika. Indikasi untuk terapi ini ialah:
1. apabila — setelah berulang kali dilakukan terapi dengan diatermi — keluhan tetap ada, dan mengganggu kehidupan sehari-hari;
2. apabila tiap kali timbul reaktivisasi dan proses radang;
3. apabila ada tumor di sebelah uterus, dan setelah dilakukan beberapa seri terapi diatermi tumor tidak mengecil, sehingga timbul dugaan adanya hidrosalping, piosalping, kista tubo-ovarial, dan sebagainya;
4. apabila ada infertilitas yang sebabnya tenletak pada tuba

DAFTAR PUSTAKA

1. Sarwono Prawirohardjo, Prof, dr, DSOG dan Hanifa Wiknjosastro, Prof, dr, DSOG; Ilmu Kandungan, YBP-SP, Edisi ke dua, estacan ke tiga, FKUI, Yakarta; 1999, Hal 271 -27-
2. Robbins L., M.D; Buku Ajar Patologi II, Edisi ke empat, cetakan pertama. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta; 1995, Hal. 372-377.
3. Djuanda Adhi, Prof. DR. Hamzah Mochtar, Dr. Aisah Siti,DR ; Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi ke tiga, cetakan pertama, FKUI, Jakarta ; 1987, Hal. 103-106, 358-364.
4. Winkosastro Hanifa, Prof, dr, DSOG ; Ilmu Kebidanan YBP-SP, Edisi ketiga, cetakan ke enam, FKUI, Jakarta ; 2002. Hal:406-410.
5. Cuningham, Macdonald Gant : William Obstetri, Edisi 18, EGC, Jakarta; 1995, Hal: 1051-1057.