Patogenesis dan Gejala Klinis Tumor Hipofisis
ASRUL MAPPIWALI-ILUS

Hingga saat ini dikenal 2 hipotesis tentang asal tumor hipofisis yaitu: 1).Adanya kelainan intrinsik dalam kelenjar hipofisis sendiri, 2). Sebagai hasil stimulasi yang terus menerus oleh hormon hipotalamus atau faktor.
Kemajuan biologi molekuler membuktikan tumor ini berasal dari monoklonal, yang timbul dari mutasi sel tunggal diikuti oleh ekspansi klonal. Neoplasia hipofisis merupakan proses multi-step yang meliputi disregulasi pertumbuhan sel atau proliferasi, diferensiasi dan produksi hormon. Ini terjadi sebagai hasil aktifasi fungsi onkogen setelah inaktifasi gen tumor supresor. Proses aktivasi fungsi onkogen merupakan hal yang dominan, karenanya gangguan allel tunggal dapat menyebabkan perubahan fungsi sel.
Inaktifasi tumor supresor bersifat resesif, karenanya kedua gen allel harus terlibat untuk mempengaruhi fungsi seluler. Heterogenitas defek genetik ditemukan pada adenoma hipofisis sesuai dengan proses neoplastik multi step.
Abnormalitas protein G, penurunan ekspresi protein nm23, mutasi ras gen, delesi gen p53, 14 q, dan mutasi, kadar c-myc onkogen yang tinggi dapat menyebabkan pertumbuhan adenoma kelenjar hipofisis.
Penelitian in vitro membuktikan peranan estrogen dalam menginduksi terjadinya hiperplasia hipofisis dan replikasi laktotroph. Terbukti produk PTTG (Pituitary tumor transforming gene) menyebabkan transformasi aktifitas dan menginduksi sekresi dasar bFGF, sehingga memodulasi angiogenesis hipofisis dan formasi tumor. PTTG ini diinduksi oleh estrogen.

Secara garis besar, gejala tumor hipofisis dapat dibagi:
1. Tanda dan gejala yang berhubungan atau disebabkan oleh produksi hormon yang berlebihan, misalnya tanda dan gejala hiperkortisolemia pada pasien dengan adenoma sekresi ACTH, atau tanda akromegali pada pasien dengan adenoma sekresi GH.
2. Tanda dan gejala yang berhubungan dengan efek mekanik perluasan tumor dalam sela tursika, misalnya nyeri kepala, gangguan penglihatan dan kelumpuhan saraf kranial. Nyeri kepala merupakan gejala awal yang sering terjadi dan sebagai akibat terjadinya peregangan dari diafragma sella, nyeri kepala biasanya bitemporal, periorbital atau menjalar ke verteks dan besarnya massa tidak berhubungan dengan derajat nyeri kepala. Gangguan penglihatan dapat pula terjadi karena adanya penekanan pada jaras visual anterior dan hemianopia bitemporal inkongruen merupakan defisit penglihatan yang klasik. Defisit penglihatan yang terjadi tergantung dari letak kiasma (prefixed, normal atau postfixed), ukuran, progresifitas serta lamanya penyakit. Gangguan lapang pandang ini mempunyai beberapa variasi tergantung dari posisi kiasma optikum, bentuk dan ukuran sella, arah pertumbuhan tumor maupun distribusi dari serabut saraf dalam kiasma yang menyilang dan membentuk lekuk (loops). Pada kiasma letak normal umumnya terjadi hemianopia bitemporal, pada tipe postfixed terjadi gangguan pada satu atau kedua saraf optik, sedangkan pada tipe prefixed terjadi gangguan pada traktus optiknya. Pada pertumbuhan tumor hingga melibatkan hipotalamus dapat disertai gangguan fungsi endokrin, keseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan regulasi termal maupun otonom sedangkan pertumbuhan pada arah lateral dapat mempengaruhi struktur dalam sinus kavernosus.
3. Tanda dan gejala kegagalan fungsi normal hipofisis (misalnya parsial atau panhipopituitarisme). Ini hampir selalu terlihat pada pasien dengan makroadenoma.

Prolactin Secreting Adenomas

- Wanita lebih sering dari pria dengan perbandingan 10:1 akan tetapi setelah dekade ke-5 sama banyak.
- Wanita lebih sering dengan mikroadenoma, pria cenderung dengan makroadenoma.
- Pada wanita hiperprolaktinemia dapat menyebabkan oligomenore, amenore maupun galaktorea. Pada pria impotensi dan libido menurun.
- Gejala-gejala akibat efek mekanik tumor.
- Gejala hipopituitarisme terlihat pada makroadenoma.
- Hiperprolaktinemia menyebabkan periode panjang hipogonadism yang mengakibatkan densitas mineral tulang menurun dan osteoporosis.
- Laboratorium: Peningkatan konsentrasi serum prolaktin. Pada prolaktinoma, konsentrasi serum > 200 ng/l, sedangkan pada prolactin secreting adenoma biasanya antara 100-200 ng/l .

GH-secreting Adenomas atau adenoma somatorotroph
- Pada orang dewasa biasanya dengan sindroma klinis akromegali, sedangkan pada anak dengan gigantisme.
- Prevalensi DM, hipertensi, kelainan kardiovaskuler, dan saluran pernapasan meningkat pada pasien dengan akromegali.
- Kebanyakan pasien dengan sekresi GH berlebihan setelah 5-10 tahun mengalami perubahan berupa pertumbuhan tulang yang berlebihan, pembengkakan jaringan halus, perubahan kulit, DM, hipertensi dan gejala kardiovaskuler lainnya. Beberapa pasien mengalami gangguan tidur dan hipopituitarism, selain itu nyeri kepala dan gejala visual.
- Sekitar 30% pasien adenoma mengalami hiperprolaktinemia karena kosekresi GH dan prolaktin oleh tumor atau sekunder karena kompresi pembuluh darah portal.
- Pada pasien dengan akromegali biasanya ditemukan galaktore, walaupun konsetrasi serum prolaktin normal.
- Pasien akromegali beresiko tinggi terjadi polip kolon dan kanker kolon.
- Standar diagnostik dengan pemeriksaan respons GH terhadap glukosa. Pemeriksaan yang lain adalah IGF-I (Insulin like Growth Factor I) untuk diagnostik biokimia akromegali.

Corticotropin-secreting Pituitary Adenomas atau adenoma kortikotroph
- Kebayakan ditemukan pada wanita dengan rasio 8:1, insiden tertinggi pada dekade ke 3-4.
- ACTH-secreting pituitary adenomas merupakan penyebab tersering hiperkortisolism endogen, sekitar 65-70% dari seluruh kasus sindroma Cushing.
- Walaupun jinak tapi lebih infasiv, sehingga kebanyakan pasien mengalami nyeri kepala dan kelainan visual.
- Gejala hiperkortisolism, yaitu obesitas sentral, mudah memar, miopati proksimal, striae, hipertensi, hirsutism, haid tidak teratur, perubahan mood, peningkatan lemak supraklavikuler dan dorso-servikal, luka yang sulit sembuh, osteoporosis dan hiperglikemi. Hipokalemi ditemukan pada 20-25% pasien dengan sindroma Cushing.
- Untuk memastikan diagnosis hiperkortisolism dan sindrom Cushing atau pseudoCushing dilakukan tes CRH-deksametason. Diberikan deksametason 0,5 mg oral tiap 6 jam selama 24 jam diikuti pemberian CRH bolus IV. Didiagnosis sindrom Cushing bila serum kortisol lebih dari 1.4ng/dl 15 menit setelah pemberian CRH.

Gonadotroph Pituitary Adenomas atau adenoma gonadotroph
- Tumor ini disebut non fungsional atau nonsekresi, tapi sebenarnya terdapat sekresi follicle stimulating hormone (FSH) atau luteinizing hormone (LH) atau keduanya, tapi dalam jumlah minimal.
- Biasanya berukuran besar (>10 mm) dan sering berekstensi melewati sela tursika.
- Gejala klinis umumnya berhubungan dengan efek mekanik, meliputi gangguan visual (penurunan tajam penglihatan, penyempitan lapang pandang dan gangguan gerakan bola mata), nyeri kepala dan hipopituitarism.
- Kadang-kadang ditemukan peningkatan produksi LH. Pada pria terdapat peningkatan serum testosteron dan peningkatan libido, pada wanita berupa sindroma hiperstimulasi ovarium (peningkatan estradiol, kista ovarium multiple dan hiperplasia endometrium).
- Kebanyakan pasien dengan tanda dan gejala hipopituitarism, karena tumor ini berukuran besar.
- Peningkatan LH setelah stimulasi TRH merupakan tanda spesifik adenoma gonadotroph.
(red/herlyani)