Rabu, 03 Juni 2009

KONSEP TERBARU DALAM MANAJEMEN CAIRAN PERIOPERATIF

Donald S. Prough, MD dan Christer Svensen, MD

Meskipun sebagian besar aspek dalam manajemen cairan perioperatif relatif konstan selama lebih dari 2 dekade, konsep-konsep dan praktek-praktek baru kini berkembang. Dari pertengahan hingga akhir tahun 1960-an, strategi yang secara luas digunakan dalam manajemen cairan periopertif masih merupakan peraturan yang kaku. Setelah Shires dkk, secara meyakinkan menunjukkan bahwa operasi besar dan trauma berhubungan dengan defisit cairan intravaskuler yang bermakna, penggantian volume perioperatif menjadi lebih tidak dibatasi peraturan. Pada tahun 1970-an, perhatian dipusatkan pada kontroversi antara kristaloid-koloid yang masih belum terpecahkan. Belakangan ini, peneliti menggunakan analisis kinetik, dengan menggunakan prinsip-prinsip yang sama dengan farmakokinetik, untuk mendapatkan respons yang lebih baik dalam pemberian cairan perioperatif . Perkembangan larutan koloid baru, dalam istilah koloid dan campurannya, menjanjikan pengurangan masalah yang sehubungan dengan formulasi yang terjadi. Penelitian terhadap komponen larutan kristaloid konvensional malahan mendorong perbaikan komposisi bahan-bahan anestetik pada umumnya.
Jurnal ini akan membahas tentang beberapa wilayah penelitian yang mengubah praktek klinik, termasuk yang berikut ini:
1. kinetik ekspansi volume plasma yang diproduksi oleh cairan intravena
2. perkembangan terbaru larutan koloid
3. komponen spesifik cairan yang tersedia.

Kinetik dari Ekspansi Volume Plasma yang diproduksi oleh Cairan Intravena
Prinsip-prinsip
Perkiraan ekspansi volume plasma (plasma volume expansion=PVE) yang konvensional setelah suatu infus cairan mengatakan bahwa cairan yang tertahan (cairan masuk dikurangi dengan cairan keluar) didistribusikan ke ruang-ruang cairan tubuh berdasarkan pada volume ruang cairan fisiologis (Ttabel 1) dan Persamaan Starling, yang mengatur distribusi cairan isonatremik nonkoloid antara volume plasma (plasma volume=PV) dan cairan interstisial (2 komponen dari volume ekstraseluler [ECV]). Persamaan Starling didefinisikan sebagai berikut:
Q = kA [(Pc-Pi) + (i-c)]
Di mana: Q = filtrasi cairan, k = koefisien filtrasi kapiler (konduktivitas air), A = luas membran kapiler, Pc = tekanan hidrostatik kapiler, Pi = tekanan hidrostatik interstitial,  = koefisien refleksi albumin, i = tekanan onkotik koloid intersititial, c = tekanan onkotik koloid kapiler. Sejumlah kecil (<0,5%) aktivitas osmotik protein plasma ternyata esensial dalam menentukan persamaan antara volume cairan interstitial dan volume plasma. Apabila osmolaritas serum adalah normal, tekanan osmotik total melebihi 5400 mmHg, hanya 24 mmHg di antaranya adalah berasal dari tekanan osmotik koloid (onkotik).
Persamaan berikut ini meramalkan efek statik cairan yang diinfus terhadap PVE:
PVE = volume yang diinfus x (PV/Vd)
Di mana Vd = volume distribusi (Tabel 1). Sebagai contoh, berapa banyak peningkatan PVE sebagai akibat dari infus 500 cc Dextrose 5% dalam air? Oleh karena volume yang diinfus bebas natrium, maka Vd adalah TBW (sama dengan 60% dari total body weight). Oleh karena itu, PVE = 500 x (3/42) atau 36 ml. Infus 500 cc larutan Ringer Laktat atau NaCl 0,9%, di mana Vd = ECV (20% dari TBW), akan menghasilkan PVE = 500 cc x (3/14) = 107 ml.
Apabila permeabilitas membran adalah normal, cairan yang mengandung koloid seperti albumin, dextran, atau bubuk hidroksietil (hydroxyethyl starch = HES) lebih meningkatkan volume plasma dibandingkan volume cairan interstitial atau volume cairan intraseluler. Setiap gram albumin intravaskuler menampung 14-15cc air dalam volume plasma. Oleh karena itu, 500cc albumin 5%, yang mengandung albumin 25 gram, akan meningkatkan volume plasma kira-kira 375cc.
Cairan hiperosmotik, contohnya NaCl 7,5%, meningkatkan aliran balik vena terutama oleh perpindahan cairan intraseluler ke dalam volume plasma. Meskipun demikian, infus NaCl hipertonik juga secara sementara meningkatkan ECV melalui penarikan osmotik cairan dari volume cairan interstitial ke dalam volume plasma. Penambahan koloid hiperonkotik ke dalam cairan hipernatremi akan meningkatkan jumlah volume plasma.
Analisis kinetik PVE menggantikan asumsi statis dengan data dinamik dan menghasilkan tujuan yang sama dengan analisis farmakokinetik konsentrasi obat, contoh: dalam memperkirakan efek puncak dan tingkat klirens. Efek bolus cairan pada PVE dan kecepatan infus yang penting untuk mempertahankan setiap tingkat pemberian campuran plasma dapat diprediksi oleh modeling kinetik. Meskpun demikian, oleh karena infus cairan tidak menghasilkan bahan-bahan baru dalam konsentrasi yang dapat diukur, efek infus cairan pada PVE harus diperoleh dari perubahan-perubahan pada konsentrasi variabel lainnya. Svensen dan Hahn mengevaluasi 3 zat endogen – konsentrasi air darah, konsentrasi albumin serum, dan total hemoglobin – pada 8 sukarelawan yang mendapatkan infus bolus larutan Ringer Asetat, Dextrose 70 6%, atau NaCl 7,5%. Konsentrasi Hb menghasilkan pengukuran yang sederhana dan dapat dikembangkan. (Gambar 1).
Setelah memasukkan cairan yang akan diuji, Svensen dan Hahn menggunakan regresi nonlinier dari perubahan fluid-induced pada konsentrasi Hb untuk memisahkan secara matematik kurva klirens menjadi model ruang cairan volume-1 dan volume-2 (Gambar 2). Meskipun kompartemen-komparteman ini tidak sesuai dengan ruang anatomik atau fisiologik (sebagian besar volume distribusi farmakologik tidak sesuai dengan ruang fisiologik), analisis kinetik larutan kristaloid adalah tetap dengan distribusi ke dalam volume plasma dan volume interstitial. Tentu saja aspek paling penting dalam data ini adalah sejumlah kecil kristaloid yang tetap tinggal dalam pembuluh darah setelah ekuilibrasi.
Pada akhirnya, analisis kinetik harus bermanfaat dalam menjelaskan hal-hal sehubungan dengan manajemen cairan perioperatif saat ini sebagaimana analisis kinetik lebih jauh menjelaskan interaksi antara kinetik pemberian cairan dan efek bedah dan trauma terhadap kebutuhan cairan saat pembedahan. Sebagai contoh, setelah suatu perdarahan ringan pada sukarelawan yang masih sadar, sejumlah besar kristaloid isotonik yang diinfus tertinggal dalam pembuluh darah dibandingkan sesudah infus cairan pada sukarelawan yang normovolemik (Gambar 3), mungkin disebabkan oleh karena aliran transkapiler dari retensi cairan IF dalam jumlah besar.
Trauma bedah dapat menyebabkan sekuestrasi akut pada IF. Pada penderita sehat yang mendapat cairan bebas natrium saat operasi terbuka abdomen bagian atas, ECV menurun hampir 2 L dan tingkat filtrasi glomerulus menurun sampai 13%; sebaliknya pada penderita yang mendapat larutan RL, ECV terpelihara dan tingkat filtrasi glomerulus meningkat sampai 10%. Selama 10 hari pertama setelah resusitasi dari trauma multisistem, penderita memperlihatkan peningkatan berat badan total (TBW) dan peningkatan IFV sebesar 55% (>5,0L pada penderita dengan BB=70kg). Cairan yang terakumulasi berpindah kembali ke dalam volume plasma, paling sering terjadi pada post operasi hari ketiga. Apabila sistem kardiovaskuler dan renal tidak dapat berkompensasi, dapat terjadi hipervolemia dan edem pulmonum.
Meskipun manajemen cairan perioperatif saat ini biasanya menghindari terjadinya hipovolemia, tidak ada peralatan saat ini yang tersedia untuk menyesuaikan secara tepat pemberian cairan dengan kebutuhan cairan. Meskipun hal ini dapat menyebabkan pemberian cairan yang tidak adekuat, hal yang sama pentingnya adalah infus cairan perioperatif yang berlebihan. Arieff melaporkan 13 episode edem pulmonum postoperatif yang fatal, yang tampaknya berhubungan dengan pemberian cairan perioperatif dalam volume yang besar. Arieff juga memperkirakan, berdasarkan pada penelitian ulang retrospektif selama 1 tahun pada penderita yang menjalani operasi mayor pada 2 pusat medis universitas, bahwa insidens per tahun untuk kasus edem pulmonum postoperasi di Amerika Serikat adalah 8000-74.000 kasus. Kesulitan yang paling sering timbul adalah observasi bahwa 2,6 % penderita tanpa komorbiditas yang berarti berkembang menjadi edem pulmonum, di mana 3,9% di antaranya meninggal.
Masalah lain dalam manajemen cairan adalah bahwa kecepatan pemberian cairan dapat mempengaruhi fungsi imun. Pada tikus yang diberikan trauma dan syok bedah, pemberian cairan secara lambat (lebih dari 120 menit) berhubungan dengan perbaikan fungsi imun normal yang lebih cepat dibandingkan resusitasi yang lebih dari 30 atau 60 menit.
Penelitian ini, yang dikombinasi dengan pengalaman klinik, menyarankan kesimpulan-kesimpulan berikut ini:
1. volume darah tidak dapat dievaluasi secara akurat
2. perfusi jaringan tidak dapat dievaluasi secara akurat
3. kelebihan cairan tidak dapat diketahui secara akurat
4. hipovolemi tidak dapat diketahui secara akurat
5. kecepatan resusitasi cairan yang benar tidak dapat ditentukan secara akurat.
Kurangnya metode yang sederhana dan obyektif dalam menentukan dan memperoleh resusitasi cairan yang adekuat mengakibatkan defisiensi berlangsung terus dalam manajemen cairan perioperatif. Satu konsep yang bertujugan menutupi kekurangan ini adalah mempertahankan level target penghantaran oksigen sistemik (DO2), didasarkan pada bukti bahwa hipoperfusi jaringan yang tidak tampak dan subklinis dalam komplikasi post operasi (contohnya: gagal ginjal akut, gagal hati, dan sepsis) dan bahwa komplikasi ini dapat dikurangi dengan peningkatan DO2. Secara singkat, DO2 diperoleh dari curah jantung (Q) dan kandungan O2 arteri (CaO2), sesuai persamaan:
DO2 = Q x CaO2 x 10
di mana faktor 10 mengoreksi CaO2, dalam mlO2/dL ke mlO2/L.
Pada penderita dengan operasi beresiko tinggi yang selamat, rata-rata Q dan DO2 adalah lebih besar dibanding penderita yang kalah oleh penyakit berat. Keselamatan berhubungan dengan DO2  600 mlO2.min-1.m-2 (ekuivalen dengan indeks jantung 3,0 L/mnt.m2, konsentrasi Hb 14 g/dL, dan saturasi oksihemoglobin 98%). Dalam usaha untuk meningkatkan DO2, beberapa prinsip harus diingat. Yang pertama adalah penggunaan cairan kristaloid atau koloid untuk meningkatkan Q akan juga menurunkan konsentrasi Hb; oleh karena itu, efek bersih pada DO2 akan tergantung pada peningkatan Q ataupun penurunan konsentrasi Hb. Yang kedua, peningkatan konsentrasi Hb dengan transfusi darah kadang menyebabkan penurunan Q secara resiprok; sehingga efek positif harus diukur lagi. Ketiga, infus katekolamin, kadang perlu untuk memperoleh titik akhir DO2 yang ditarget, mengeluarkan efek tergantung obat pada perfusi jaringan dan mungkin memberi efek yang berbeda sebagai akibatnya. Keempat, titik akhir lainnya, seperti laktat atau pH intramukosa saluran cerna (pHi), pada akhirnya mungkin terbukti lebih penting secara nonselektif meningkatkan DO2 meskipun bukti belum ditemukan saat ini.
Beberapa percobaan baru-baru ini menggambarkan kesulitan-kesulitan dalam memecahkan pertanyaan apakah sasaran manajemen perioperatif hemodinamik yang menunjukkan keberhasilan atau tidak. Bishop dkk mendukung DO2  600mlO2/mnt.m2 untuk resusitasi penderita trauma didasarkan pada data yang menunjukkan hasil yang lebih baik. Meski demikian, Velmahos dkk dalam penelitian selanjutnya pada penderita trauma dalam lembaga yang sama, menemukan bahwa penderita trauma secara acak mendapatkan manajemen konvensional atau dosis pemeliharaan DO2  600 mlO2/mnt.m2 tidak menunjukkan hasil yang berbeda, meskipun penderita pada kelompok manajemen konvensional yang secara spontan mendapat DO2  600 mlO2/mnt.m2 dan penderita pada kelompok tersebut yang secara terapi mendapatkan hasil terapi pada tingkat yang sama memberikan hasil yang lebih bagus dibanding penderita dari kelompok yang sama yang gagal mencapai hasil akhir tersebut (Tabel 2). Penderita pada kelompok terapi yang gagal mencapai hasil akhir memperlihatkan hasil yang jelas jelek, mungkin menggambarkan beberapa efek balik akibat terapi hemodinamik yang agresif pada penderita yang rentan.
Beberapa peneliti mengkhawatirkan intervensi yang digunakan untuk meningkatkan DO2 pada sasaran yang spesifik justru akan menyebabkan kerusakan. Takikardia, suatu efek samping akibat bahan-bahan inotropik, dapat meningkatkan resiko sikemik miokard, meskipun Yu dkk tidak menemukan peningkatan resiko infark miokard saat penambahan penghantar O2 untuk penderia sakit berat. Kekhawatiran lainnya adalah bahwa intervensi terapeutik justru mengganggu fungsi organ individu. Sebagai contoh, usaha untuk meningkatkan transpor O2 sistemik dengan dobutamin, tetapi bukan dopexamin, memicu perubahan ultrastruktur hepatik.
Hal penting lainnya adalah pengamatan bahwa katekolamin yang digunakan untuk meningkatkan curah jantung dapat mempengaruhi hasil akhir. Wilson dkk menemukan bahwa pemberian inotropik dengan dopexamine berhubungan dengan lebih kurangnya komplikasi dan masa rawat inap dibanding pengobatan konvensional (penderita kontrol) atau pemberian inotropik dengan epinefrin, meskipun kedua obat tersebut secara bermakna mengurangi angka kematian dibanding dengan penderita kontrol. Meskipun demikian, kedua dosis tetap dopexamine tidak menurunkan angka kematian pada penelitian secara acak pada penderita yang menjalani operasi abdomen mayor. Walaupun dobutamin tampaknya sedikit memperburuk hasil pada uji coba acak pada populasi campuran penderita yang sakit berat, uji coba acak yang baru-baru ini membandingkan manajemen konvensional dalam peningkatan DO2 menggunakan perluasan volume dan dobutamin pada penderita berusia > 60 tahun memberikan hasil yang lebih baik pada kelompok terapi tersebut.
Dapatkah titik akhir selain DO2 dapat dipilih? Trinder dkk menemukan pHi rendah yang menetap (pHi < 7,32 selama lebih dari 1 jam) berhubungan dengan angka kematian tetapi penurunan pHi kadang terjadi beberapa hari sebelum kematian. Lebih jauh lagi, meskipun pHi rendah merupakan indikator prognostik awal untuk kematian, pHi tidaklah spesifik; mayoritas penderita (70%) dengan pHi rendah dan menetap dapat sembuh dengan terapi konvensional. Nilai prognostik pengawan pHi meningkat apabila dikombinasi dengan perhitungan laktat darah secara berseri. Review terbaru oleh Groenveld dan Kolman memberikan review yang lengkap tentang fisiologis, metodologi, dan aspek fisiologis dari tonometri gastrointestinal.

Perkembangan Koloid
Kontroversi utama antara pemberian kristaloid dengan koloid terjadi lebih dari 20 tahun lalu, kemudian secara bertahap mereda. Kontroversi tersebut dimulai lagi beberapa tahun lalu oleh 2 review yang sistematis dari uji coba acak yang dipublikasikan oleh Cochrane Collaboration. Schierhout dan Roberts menganalisa 26 percobaan, 19 di antaranya termasuk data kematian, di mana yang dibandingkan adalah manajemen infus koloid dan kristaloid. Mereka menemukan bahwa koloid berhubungan dengan peningkatan angka kematian sebesar 4 % (interval pasti 0-8%) dan menyimpulkan bahwa review mereka tidak mendukung lagi penggunaan koloid. Komentar selanjutnya menentang bahwa analisis tersebut mempunyai cacat, khususnya oleh karena asal uji coba yang dibandingkan tersebut bermacam-macam. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewer kemudian memfokuskan khusus pada albumin, yang secara sistematis menganalisa 30 uji coba klinik acak yang mencakup 1419 penderita. Kumpulan resiko kematian relatif lebih tinggi pada penderita hipovolemik, luka bakar, dan hipoalbuminemik yang mendapat albumin, rata-rata 1,68 dengan interval pasti 1,26-2,23. Meskipun demikian, heterogenitas penelitian tersebut menimbulkan berbagai kritik terhadap kesimpulan tersebut.
Argumen dasar mengenai pemilihan antara cairan kristaloid dan koloid perlahan-lahan berubah dalam 20 tahun ini. Argumen yang memilih kristaloid menekankaan rendahnya biaya, lebih efektif (jika diberikan cukup), pemeliharaan fungsi ginjal yang lebih baik, dan redistribusi cepat keluar dari pembuluh darah apabila terjadi overinfusi. Argumen yang menentang pemberian kristaloid menekankan besarnya Vd yang diperlukan untuk memperoleh ekspansi intravaskuler yang adekuat, potensial untuk menimbulkan efek balik edem jaringan lunak difus, dan potensial untuk memicu edem pulmonum dengan melarutkan protein serum. Argumen yang memilih cairan koloid menekankan lebihnya efektivitas dalam memperluas volume intravaskuler untuk pemberian berapapun volume cairan yang diinfus dan lebih lamanya retensi dalam pembuluh darah. Argumen yang menentang koloid menekankan rendahnya GFR dengan pemberian koloid, gangguan koagulasi (khususnya dengan dosis tinggi HES dan dextrin) dan edem pulmonum hidrostatik yang berkepanjangan bila terjadi kelebihan infus. Mungkin argumen yang paling meyakinkan adalah ekspansi volume intravaskuler yang lebih lama yang menyertai infus koloid pada keadaan kehilangan cairan berat, seperti operasi yang berkepanjangan, dan rendahnya biaya infus kristaloid pada sebagian besar keadaan rutin.
Tanpa melihat kontroversi tersebut, perkembangan cairan koloid yang lebih baru terus berlanjut, kadang menekankan perubahan komposisi atau campuran formulasi HES. Untuk memahami perkembangan ini, review terminologi digunakan untuk menjelaskan larutan HES sangatlah berguna. HES adalah suatu derivat amilopektin dengan rantai cabang yang sangat panjang, diperoleh dari tepung jagung. Oleh karena amilopektin secara cepat dihancurkan oleh -amilase, degradasi metabolik pada produk dagang dikurangi dengan jalan mengganti kelompok hidroksietil untuk residu anhidroglukose pada 3 tempat (C2, C2, dan C6). Larutan HES dicirikan dengan 3 faktor numerik: berat molekul rata-rata, derajat substitusi, dan sisi substitusi. Sebagai contoh, larutan HES yang menunjukkan 200.000/0,5/4,6 akan mempunyai berat molekul rata-rata 200.000 (meskipun campuran tersebut akan mengandung berbagai ukuran molekul), ratio substitusi 0,5 (separuh dari sisi anhidroglukose akan memiliki kelompok hidroksietil), dan 4,6 kali lebih banyak C2 sebagai sisi C6 akan disubstitusi.
Perbedaan klinik penting yang potensial berhubungan dengan perbedaan unsur-unsur larutan HES termasuk perubahan koagulasi dan ekskresi. Sebagai contoh, HES 130.000/0,4/11,2 berhubungan dengan lebih kurangnya perubahan pembekuan in vitro dibanding HES 70.000/0,5/3,2 atau HES 200.000/0,5/4,6.
Pilihan zat pelarut juga dapat menimbulkan efek penting secara klinik. Larutan HES yang umumnya digunakan di Amerika Serikat dilarutkan dalam NaCl 0,9% dan apabila diinfus dalam dosis besar, berhubungan dengan asidosis metabolik hiperkloremik. Hextend, suatu larutan HES yang dilarutkan dalam larutan elektrolit balans, termasuk laktat, secara teoritis seharusnya lebih kurang menimbulkan komplikasi ini dan dapat lebih kurang menimbulkan efek koagulasi, mungkin oleh karena adanya kalsium dalam jumlah yang tidak terlalu tinggi dalam pengencer tersebut. Sangatlah menarik bahwa komposisi larutan HES kini mendapat banyak perhatian oleh karena memberikan hasil yang umumnya bagus pada formulasi-formulasi awalnya. Penelitian lebih jauh lagi sangat penting untuk menentukan nilai klinik dan efektivitas biaya pada produk-produk yang lebih baru.

Komponen Spesifik Cairan Kristaloid Intravena
Cairan kristaloid terdiri dari banyak komponen yang bervariasi antara formulasi-formulasi spesifik, tetapi 3 komponen yaitu natrium, laktat, dan klorida kini mendapat banyak perhatian. Pentingnya konsentrasi natrium didasarkan pada efek perubahan osmolalitas serum pada cairan otak sebagaimana juga berbagai efek lainnya dari cairan resusitasi hipertonik. Laktat, yang mula-mula ditambahkan pada larutan Ringer Laktat sebagai prekursor bikarbonat, kini tampaknya mempunyai efek farmakologik yang mungkin tidak menguntungkan. Klorida, pada konsentrasi yang lebih tinggi dari fisiologik yang terdapat pada NaCl 0,9%, kini berhubungan jelas dengan asidosis metabolik hiperkloremik yang tergantung pada dosisnya.
Oleh karena barrier darah-otak normal sangat tidak permeabel terhadap natrium, perubahan kecil pada natrium serum menghasilkan gradien tekanan osmotik yang lebih besar pada kapiler bed otak dibanding perubahan yang relatif besar pada konsentrasi protein serum. Sebagai contoh, peningkatan natrium serum sebesar 5 mEq/L akan meningkatkan osmolalitas sampai 10 mOsm/kg, atau tekanan osmotik sebesar 186 mmHg. Sebaliknya, tekanan osmotik yang dihasilkan oleh konsentrasi protein serum normal pada barrier darah-otak hanya kira-kira sebesar 23 mmHg (Tabel 3).
Efek perubahan tekanan osmotik koloid dan natrium serum pada cairan otak atau tekanan intra kranial telah dipelajari secara luas pada hewan dengan otak yang normal, pada model percobaan dengan jejas (injury) otak, dan pada manusia. Pada kelinci yang dianestesi, plasmaferesis yang mengurangi plasma [Na+] yang cukup untuk kortikal dan tekanan intra kranial; sebaliknya, mengurangi protein untuk menurunkan tekanan onkotik dari 20 ke 7 mmHg tidak menghasilkan perubahan bermakna pada semua variabel. Penurunan tekanan koloid osmotik juga tidak meningkatkan cairan otak setelah jejas kriogenik dalam percobaan. Oleh karena barrier darah-otak menambah pengaruh pada cairan otak terhadap perubahan natrium serum, larutan hipertonik (termasuk larutan RL) tampaknya lebih meningkatkan cairan otak dibanding NaCl 0,9% atau koloid yang dilarutkan dalam NaCl 0,9%. Meski demikian, Drummond dkk menunjukkan bahwa tekanan osmotik koloid dapat mempengaruhi akumulasi cairan otak setelah jejas otak traumatik, mungkin oleh karena jejas otak traumatik, khususnya apabila disertai jejas hipoksik sekunder, merusak barrier darah-otak.
Larutan natrium hipertonik secara akut mengurangi cairan otak, dan oleh karena itu, cenderung menurunkan tekanan intrakranial. Pada penelitian double-blind, cross-over study pada anak-anak dengan trauma kapitis, NaCl 3,0% menurunkan tekanan intrakranial secara bermakna, di mana NaCl 0,9% tidak memberikan efek apapun. Sangat beralasan untuk berspekulasi bahwa efek terhadap tekanan intrakranial menggambarkan suatu kombinasi dehidrasi interstitial dan seluler. Sel-sel otak yang terisolasi secara cepat memulihkan volume intraseluler setelah dehidrasi hipertonik. Pada hewan dengan jejas otak kriogenik, larutan hipertonik menurunkan tekanan intrakranial dan mengurangi cairan otak pada jaringan otak normal. Pada hewan dengan lesi massa intrakranial dan syok hemoragik, resusitasi dengan NaCl hipertonik juga memperbaiki aliran darah otak regional dan penghantaran oksigen otak. Pada anjing dengan hipertensi intrakranial, resusitasi bolus akut cairan dari syok hemoragik berhubungan dengan hipertensi intrakranial progresif. Infus cairan suplemen, yang diberikan seperlunya untuk menjaga curah jantung, lebih jauh akan menyebabkan eksaserbasi hipertensi intrakranial. Data pada kucing yang dianestesi yang diberikan jejas perkusi cairan dan perdarahan ringan, gagal memperlihatkan perbaikan pada tekanan intrakranial atau aliran darah otak apabila cairan yang diresusitasikan adalah NaCl 3,0%. Sebenarnya, meskipun tekanan intrakranial post resusitasi bervariasi, banyak hewan yang diresusitasi dengan NaCl hipertonik menunjukkan penundaan peningkatan tekanan intrakranial, yang menggambarkan rebound hipertensi intrakranial. Data percobaan lainnya juga menunjukkan kemungkinan rebound hipertensi intrakranial setelah resusitasi hipertonik dari syok dan hipertensi intrakranial.
Uji coba klinik telah mengevaluasi larutan hipertonik untuk resusitasi pra rumah sakit. Vassar dkk membandingkan 250 cc larutan Ringer Laktat dengan NaCl 7,5% dalam Dextran 70 6,0% untuk resusitasi pra rumah sakit terhadap trauma di mana tekanan darah sistolik  100 mmHg. Meskipun tidak ditemukan banyak perbedaan pada angka kematian, pada sejumlah penderita dengan trauma kapitis berat (53 dari 186 penderita), 32 % di antaranya yang mendapat HSD selamat, vs hanya 16% dari penderita yang mendapat larutan RL (P=0,04). Dalam suatu penelitian multisenter acak secara berurutan, Vassar dkk (Tabel 4) menilai efek 250 cc NaCl dengan dan tanpa Dextran 70 6% dan 12% untuk resusitasi pra rumah sakit bagi penderita dengan skor GCS < 8 tetapi tanpa jejas anatomi yang berat tampaknya lebih banyak berhasil dengan resusitasi NaCl 7,5%.
Larutan yang lebih hipertonik telah digunakan untuk resusitasi penderita dengan trauma kapitis di rumah sakit. Shackford dkk menggunakan NaCl laktat hipertonik (konsentrasi Na 250 mEq/L) atau larutan RL untuk penanganan tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau produksi urin < 0,5 mL/kg/jam selama 5 hari pertama perawatan intensif. Meskipun kelompok hipertonik membutuhkan lebih banyak intervensi untuk menurunkan tekanan intrakranial, tekanan intrakranial dasar lebih tinggi pada kelompok tersebut. Simma dkk mengambil secara acak anak-anak dengan trauma kapitis berat untuk diberikan NaCl hipertonik (konsentrasi Na 268 mEq/L) ataupun larutan RL selama 3 hari pertama setelah trauma. Anak-anak yang mendapat NaCl hipertonik membutuhkan lebih sedikit intervensi untuk menjaga tekanan intrakranial < 15 mmHg dan mempunyai lebih sedikit komplikasi, akan tetapi angka keselamatan dan masa rawat inap adalah sama. Para peneliti lainnya juga melaporkan pengalaman mereka dalam menggunakan larutan NaCl hipertonik untuk terapi pemeliharaan pada penderita neurologik.
Efek lain dari hipertonisitas juga mendapat banyak perhatian. Perubahan fisiologis yang dilaporkan terjadi akibat pemberian cairan hipertonik adalah termasuk perubahan sitotoksisitas lekosit polimorfonuklear, sekuestrasi neutrofil pada paru, perubahan neutrofil, dan permeabilitas pembuluh darah yang dipicu oleh endotoksin. Perhatian awal dalam sekuele neurologik akibat resusitasi hipertonik sayangnya masih sangat kurang. Penderita dapat mentoleransi peningkatan NaCl serum akut sampai 155-160 mEq/L tanpa terjadi apa-apa. Myelinolisis pontin sentral, yang kadang menyertai koreksi cepat dari hiponatremia tampaknya sering terjadi setelah koreksi hiponatremia kronik dan belum pernah diteliti dalam uji coba klinik resusitasi hipertonik.
Laktat, yang dulunya dianggap tidak mempunyai efek farmakologik selain berperan sebagai substrat untuk produksi bikarbonat, tampak memberikan efek penting pada fungsi seluler, setidaknya pada hewan percobaan. Pada tikus yang diresusitasi akibat syok hemoragik, infus laktat menyebabkan peningkatan apoptosis pada traktus gastrointestinal dan hati. Pada tikus juga larutan RL berhubungan dengan penekanan imunitas yang tergantung kecepatan. Meski demikian, larutan RL meningkatkan angka keselamatan pada perbandingan dengan NaCl 0,9% pada tikus dengan perdarahan masif. Lebih jelasnya, penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk memperjelas ketentuan dan kecepatan pemberian berbagai cairan kristaloid.
Mungkin pada satu dari kejadian dalam pengamatan pada terapi cairan dalam dekade terkahir adalah penemuan NaCl 0,9%, di mana pemberian lama menyebabkan asidosis metabolik hiperkloremik yang tergantung dosis. Dalam berbagai kelompok, beberapa artikel menyatakan bahwa asidosis metabolik merupakan konsekuensi dari penggantian secara cepat atau ekspansi volume ekstraseluer dengan cairan yang tidak mengandung bikarbonat. Apabila cairan tersebut mengandung substrat bikarbonat (contoh: laktat), asidosis lebih mudah diatasi dibandingkan cairan yang mengandung klorida pada konsentrasi melebihi normal.

Kesimpulan
Dalam tiga dekade terakhir ini, manajemen cairan berkembang sangat pesat. Regimen terbaru saat ini bermanfaat dalam menjaga perfusi sistemik pada sebagian besar penderita yang menjalani pembedahan. Meskipun demikian, berbagai pertanyaan penting yang masih membutuhkan jawaban adalah frekuensi terjadinya komplikasi dari terapi cairan dan keuntungan-keuntungan dalam perbandingan berbagai formulasi cairan pada keadaan klinik yang bervariasi.





---adw---

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Silahkan Komentar