Kamis, 05 Maret 2009

Case Susp. Nefrolithiasis Dextra-Urolithiasis Dextra-Urolithiasis

HERUD EKA PUTRA-HERUD EKA PUTRA

STATUS PASIEN BEDAH UROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN

NAMA : Tn. YP

UMUR : 68 TH

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

NO. REG./ TGL MRS : 371678/ 9 JANUARI 2009

ALAMAT : DUSUN POMBANGKA LUWU UTARA

STATUS : MENIKAH

II. ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : Nyeri pada pinggang kanan

ANAMNESA TERPIMPIN :

Dialami sejak 2 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dan bertambah nyeri kira-kira 2 minggu yang lalu. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Masamba dengan keluhan yang sama, namun pasien hanya rawat jalan di poli. Kemudian dirujuk ke ke RSWS dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Keluhan nyeri yang dirasakan pasien awalnya masih bisa ditahan dan bersifat hilang timbul. Rasa nyeri menjalar hingga ke paha kanan bagian dalam. Nyeri terutama dirasakan bila lama duduk. Akan tetapi penderita masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Kadang-kadang pasien merasa mual namun tidak sampai muntah.

Kira-kira 3 minggu yang lalu pasien merasa kencingnya berpasir yang muncul kadang-kadang, sebesar pasir kecil berwarna kuning. Kadang-kadang disertai nyeri saat berkemih. Ada riwayat kencing berdarah kira-kira 4 bulan yang lalu. Riwayat kencing terputus-putus ada. Riwayat pancaran kencing melemah tidak ada. Riwayat pasien mengedan sebelum kencing ada. Riwayat merasa tidak puas setelah kencing ada. Riwayat bangun tengah malam untuk kencing ada kira-kira 5 kali dalam semalam yang dialami 3 bulan yang lalu, saat ini tidak lagi. Penderita masih bias menahan kencing. Riwayat trauma di pinggang tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Riwayat penyakit darah tinggi tidak diketahui. Riwayat diabetes mellitus tidak ada.

BAB: biasa.

III. STATUS GENERALIS

Sakit sedang/ Gizi cukup/ Sadar

IV. STATUS VITALIS


T : 130/80 mmHg

N : 68 kali/menit

P : 20 kali/menit

S: 36,5°C (aksiler)


V. PEMERIKSAAN FISIS

A. Kepala

Mata : Konjunctiva anemis tidak ada, Sclera ikterus tidak ada

Bibir : Sianosis tidak ada

Leher : Pembesaran kalenjar getah bening supra clavicula tidak ada

B. Thoraks

Paru

Inspeksi : Simetris kanan kiri, tipe thoraco-abdominal

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, Massa tumor tidak ada

Perkusi : Sonor kanan kiri

Batas paru hepar ICS VI kanan depan

Auskultasi : Bunyi pernafasan vesikuler

Bunyi tambahan Rh -/- Wh -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Pekak, batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni. reguler

C. Abdomen

Inspeksi :Tampak datar, warna kulit sama sekitarnya.

Palpasi :Tidak teraba massa tumor

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada, pekak pada massa tumor

Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal

D. Ekstremitas

Inspeksi : Edema tidak ada, Hematom tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada

VI. STATUS LOKALIS (STATUS UROLOGI)

Regio Costovertebralis

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang tidak ada, hematom tidak ada, alignment tulang belakang normal, gibbus tidak ada, tidak tampak massa tumor.

Palpasi : Tidak teraba massa tumor, ballotemen ginjal tidak teraba, tidak nyeri tekan pada costovertebral

Perkusi : Nyeri ketok pada costovertebral

Regio Suprapubic

Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak teraba, massa tumor tidak teraba.

Regio Genitalia Eksterna

Penis

Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, tampak penis sudah disunat, Ostium Urethra Eksterna di ujung penis, massa tumor tidak ada, hematom tidak ada.

Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan

Scrotum

Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, hematom tidak ada, udem tidak ada, massa tumor tidak ada.

Palpasi : Tampak dua buah testis, kesan normal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada.

Perineum

Inspeksi : Warna sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada

Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan

Rectal Toucher

- sphincter ani mencekik, mukosa licin, ampulla kosong.

- prostat teraba menonjol ke arah rektum, ukuran ± 1 cm, konsistensi keras, permukaan rata, simetris, sulcus medianus masih dapat teraba, pool superior masih dapat dicapai, nyeri tekan tidak ada.

- massa tumor tidak teraba

- Handscoen : faeces tidak ada, lendir tidak ada, darah tidak ada

VII. RESUME

Seorang laki-laki, 68 tahun MRS dengan nyeri pada pinggang kanan sejak 2 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dan bertambah nyeri kira-kira 2 minggu yang lalu. Keluhan nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul. Rasa nyeri menjalar hingga ke paha kanan bagian dalam. Nyeri terutama dirasakan bila lama duduk. Riwayat kencing berpasir kira-kira 3 minggu yang lalu yang muncul kadang-kadang, sebesar pasir kecil berwarna kuning. Kadang-kadang disertai nyeri saat berkemih. Kadang-kadang pasien merasa mual namun tidak sampai muntah.Riwayat febris tidak ada, trauma tidak ada, tidak ada. Ada riwayat kencing berdarah kira-kira 4 bulan yang lalu. Ada riwayat kencing terputus-putus dan mengedan sebelum kencin. Riwayat pancaran kencing melemah tidak ada. Riwayat merasa tidak puas setelah kencing ada. Riwayat bangun tengah malam untuk kencing ada kira-kira 5 kali dalam semalam yang dialami 3 bulan yang lalu, saat ini tidak lagi. Penderita masih bisa menahan kencing. Riwayat trauma di pinggang tidak ada. Gangguan pola defekasi (change bowel habits).

Pada status generalis dan status vitalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisis dalam batas normal.

Pada regio costovertebra kanan didapatkan nyeri ketok, regio suprapubik, dan genitelia eksterna tidak didapatkan kelainan. Pada rectal touche didapatkan penonjolan prostat kea rah rectum, ukuran ± 1 cm, konsistensi keraa, permukaan rata, tidak nyeri.

VIII. DISKUSI

Dari anamnesis dengan keluhan utama nyeri pada pinggang kanan yang dialami sejak 2 bulan yang laud an bertambah nyeri sejak 3 minggu sebelum masuk RS, dimana nyeri bersifat menetap serta nyeri meluas ke daerah paha kanan bagian dalam adalah merupakan tanda-tanda nyeri ginjal. Nyeri ginjal ini timbul karena adanya peregangan yang medadak dari kapsula ginjal. Adapun beberapa penyakit yang dapat menimbulkan nyeri ginjal yaitu batu ginjal, pyelonefritis, tumor ginjal, kista ginjal, dan hidronefrosis.

Adanya riwayat kencing berpasir sejak 3 minggu yang lalu disertai nyeri ketok pada region costovertebra merupakan gejala klinis urolithiasis (batu saluran kemih). Jika gejala tersebut dihubungkan dengan nyeri yang dialami oleh penderita maka kemungkinan diagnosisnya adalah batu ginjal (nefrolithiasis). Untuk mendiagnosis adanya batu di ginjal, masih dibutuhkan pemeriksaan penuunjang berupa USG Abdomen, BNO/IVU serta RPG jika IVU tidak member hasil yang memuaskan(informative).

Pyelonefritis akut dapat disingkirkan karena dari anamnesis tidak didapatkan gejal klinis berupa demam tinggi, menggigil, muntah, dan nyeri daerah perut. Hanya nyeri pinggang kanan dan mual yang diperoleh dari anamnesis serta nyeri ketok pada region costovertebra kanan. Pada penderita ini, tumor ginjal dan kista ginjal dapat disngkirkan dari anamnesis karena tumor ginjal dan kista ginjal tidak memberikan gejala nyeri saat berkemih dan kencing berdarah. Hidronefrosis masih sulit disingkirkan atau ditegakkan karena masih dibutuhkan pemeriksaan USG Abdomen, BNO dan atau IVU serta CT Scan abdomen.

Pasien juga mengeluhkan sering terbangun pada saat tidur malam untuk BAK kira-kira 5 kali dalam semalam. Selain itu ada juga gejala-gejala lain seperti mengedan sebelum kencing, merasa tidak puas setelah selesai berkemih dan kencing terputus-putus. Gejala-gejala ini merupakan beberapa gejala miksi hipertrofi prostat (gejala obstruktif /dan gejala iritatif). Gejala-gejala tersebut juga disebut sebagai Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Pada pemeriksaan fisis (rectal touché) didapatkan penonjolan prostat kea rah rektum dengan ukuran ± 1 cm,konsistensi keras, permukaaan rata. Pemeriksaan ini mendukung bahwa penderita ini juga menderita pembesaran prostat. Untuk mengetahui ukuran dan volume serta jinak atau ganas suatu prostat, maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang berupa USG abdomen, TRUS dan TAUS serta PSA.

DIAGNOSIS :

1. Susp. Nefrolithiasis dextra

2. Susp. Ureterolithiasis dextra

3. Hipertrofi prostat

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

1. Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah Rutin : RBC, WBC, PLT, Hb

b. Kimia Darah : SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin

c. Elektrolit darah, uric acid, calcium dan fosfat

d. PSA (Prostatic Spesific Antigen)

e. Urin Lengkap

2. Pemeriksaan Radiologik

a. USG Abdomen :

- Pada batu radiolusen atau radioopak akan tampak gambaran akustik shadow di ginjal

- Pada hidronefrosis ginjal akan tampak gambaran pelebaran pelviocaliektasis ginjal.

- Massa tumor atau kista pada ginjal tampak hipoechoic.

- Pembesaran prostat dan ukurannya.

b. BNO/IVU

- Melihat gambaran hidronefrosis ginjal.

- Melihat lokasi batu radioopak, jumlah dan ukuran.

- Melihat lokasi batu radiolusen yang terlihat sebagai filling defect.

- Menilai fungsi ekskresi kedua ginjal.

- Melihat indentasi prostat pada caudal buli-buli.

c. CT Scan Abdomen

- Baik untuk melihat tumor meskipun ukurannya kecil (<>

d. Trans Rectal Ultrasonografi (TRUS)/ Trans Abdominal Ultrasonografi (TAUS)

- Untuk mengetahui volume dan berat prostat.

e. Retrograd Pyelografi (RPG)

- Dilakukan bila ginjal nonvisualisai pada IVU.

- Dilakukan bila hasil BNO/IVU meragukan.

PENANGANAN :

1. Susp. Nefrolithiasis dextra

a. Medikamentosa

Batu dengan ukuran <>

b. Pembedahan

- Pyelolithotomi : batu dikeluarkan melalui insisi pyelum.

- Nephrolithotomi : batu dikeluarkan dengan insisi pada ginjal.

- Nephrectomi pada batu staghorn

2. Susp. Ureterolithiasis dextra

- Ureterorenoscopy (URS) :Adalah mengambil / memecahkan batu ureter dengan alat ureteronoscope yang dimasukkan lewat muara meter dengan bantuan cytoscope.

- Ureterolithotomi : operasi pembedahan untuk mengambil batu ureter.

- ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi)

3. Hipertrofi prostat

1. Terapi medikamentosa diindikasikan pada penderita :

- BPH dengan keluhan ringan, sedang dan berat tanpa penyulit (dianjurkan dengan IPSS)

- BPH dengan indikasi terapi pembedahan tetapi masih terdapat indikasi kontra.

Macam obat yang digunakan :

o Golongan alpha blocker

o Golongan inhibitor enzim 5 alpha reduktase

o Golongan finasteride

2. Terapi operatif diindikasikan pada penderita :

- Penderita dengan retensio urin akut atau pernah retensio urin akut

- Penderita dengan retensio urin kronis artinya dalam buli-buli selalu lebih dari 300 ml.

- Penderita dengan residual urin lebih dari 100 ml

- Penderita BPH dengan penyulit : batu buli-buli, divertikel buli-buli, hidronephrosis, gangguan faal karena obstruksi.

- Terapi medikamentosa tidak berhasil

- Flowmetri menunjukkan pola obstruksi, yaitu :

- Flow maksimal <>

- Kurve berbentuk datar atau multifasik

- Waktu miksi memanjang

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Silahkan Komentar