HERUD EKA PUTRA-HERUD EKA PUTRA
STATUS PASIEN BEDAH UROLOGI
I. IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. YP
UMUR : 68 TH
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
NO. REG./ TGL MRS : 371678/ 9 JANUARI 2009
ALAMAT : DUSUN POMBANGKA LUWU UTARA
STATUS : MENIKAH
II. ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Nyeri pada pinggang kanan
ANAMNESA TERPIMPIN :
Dialami sejak 2 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dan bertambah nyeri kira-kira 2 minggu yang lalu. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Masamba dengan keluhan yang sama, namun pasien hanya rawat jalan di poli. Kemudian dirujuk ke ke RSWS dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Keluhan nyeri yang dirasakan pasien awalnya masih bisa ditahan dan bersifat hilang timbul. Rasa nyeri menjalar hingga ke paha kanan bagian dalam. Nyeri terutama dirasakan bila lama duduk. Akan tetapi penderita masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Kadang-kadang pasien merasa mual namun tidak sampai muntah.
Kira-kira 3 minggu yang lalu pasien merasa kencingnya berpasir yang muncul kadang-kadang, sebesar pasir kecil berwarna kuning. Kadang-kadang disertai nyeri saat berkemih.
BAB: biasa.
III. STATUS GENERALIS
Sakit sedang/ Gizi cukup/ Sadar
IV. STATUS VITALIS
T : 130/80 mmHg
N : 68 kali/menit
P : 20 kali/menit
S: 36,5°C (aksiler)
V. PEMERIKSAAN FISIS
A. Kepala
Mata : Konjunctiva anemis tidak ada, Sclera ikterus tidak ada
Bibir : Sianosis tidak ada
Leher : Pembesaran kalenjar getah bening supra clavicula tidak ada
B. Thoraks
Paru
Inspeksi : Simetris kanan kiri, tipe thoraco-abdominal
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, Massa tumor tidak ada
Perkusi : Sonor kanan kiri
Batas paru hepar ICS VI kanan depan
Auskultasi : Bunyi pernafasan vesikuler
Bunyi tambahan Rh -/- Wh -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak, batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni. reguler
C. Abdomen
Inspeksi :Tampak datar, warna kulit sama sekitarnya.
Palpasi :Tidak teraba massa tumor
Perkusi : Nyeri ketok tidak ada, pekak pada massa tumor
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
D. Ekstremitas
Inspeksi : Edema tidak ada, Hematom tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada
VI. STATUS LOKALIS (STATUS UROLOGI)
Regio Costovertebralis
Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, tanda radang tidak ada, hematom tidak ada, alignment tulang belakang normal, gibbus tidak ada, tidak tampak massa tumor.
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, ballotemen ginjal tidak teraba, tidak nyeri tekan pada costovertebral
Perkusi : Nyeri ketok pada costovertebral
Regio Suprapubic
Inspeksi : Kesan datar, warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, buli-buli tidak teraba, massa tumor tidak teraba.
Regio Genitalia Eksterna
Penis
Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, tampak penis sudah disunat, Ostium Urethra Eksterna di ujung penis, massa tumor tidak ada, hematom tidak ada.
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan
Scrotum
Inspeksi : Warna lebih gelap dari sekitarnya, hematom tidak ada, udem tidak ada, massa tumor tidak ada.
Palpasi : Tampak dua buah testis, kesan normal, massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada.
Perineum
Inspeksi : Warna sama dengan sekitar, tidak tampak massa tumor, hematom tidak ada, edema tidak ada
Palpasi : Tidak teraba massa tumor, tidak nyeri tekan
Rectal Toucher
- sphincter ani mencekik, mukosa licin, ampulla kosong.
- prostat teraba menonjol ke arah rektum, ukuran ± 1 cm, konsistensi keras, permukaan rata, simetris, sulcus medianus masih dapat teraba, pool superior masih dapat dicapai, nyeri tekan tidak ada.
- massa tumor tidak teraba
- Handscoen : faeces tidak ada, lendir tidak ada, darah tidak ada
VII. RESUME
Seorang laki-laki, 68 tahun MRS dengan nyeri pada pinggang kanan sejak 2 bulan yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo dan bertambah nyeri kira-kira 2 minggu yang lalu. Keluhan nyeri yang dirasakan bersifat hilang timbul. Rasa nyeri menjalar hingga ke paha kanan bagian dalam. Nyeri terutama dirasakan bila lama duduk. Riwayat kencing berpasir kira-kira 3 minggu yang lalu yang muncul kadang-kadang, sebesar pasir kecil berwarna kuning. Kadang-kadang disertai nyeri saat berkemih. Kadang-kadang pasien merasa mual namun tidak sampai muntah.Riwayat febris tidak ada, trauma tidak ada, tidak ada.
Pada status generalis dan status vitalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisis dalam batas normal.
Pada regio costovertebra kanan didapatkan nyeri ketok, regio suprapubik, dan genitelia eksterna tidak didapatkan kelainan. Pada rectal touche didapatkan penonjolan prostat kea rah rectum, ukuran ± 1 cm, konsistensi keraa, permukaan rata, tidak nyeri.
VIII. DISKUSI
Dari anamnesis dengan keluhan utama nyeri pada pinggang kanan yang dialami sejak 2 bulan yang laud an bertambah nyeri sejak 3 minggu sebelum masuk RS, dimana nyeri bersifat menetap serta nyeri meluas ke daerah paha kanan bagian dalam adalah merupakan tanda-tanda nyeri ginjal. Nyeri ginjal ini timbul karena adanya peregangan yang medadak dari kapsula ginjal. Adapun beberapa penyakit yang dapat menimbulkan nyeri ginjal yaitu batu ginjal, pyelonefritis, tumor ginjal, kista ginjal, dan hidronefrosis.
Adanya riwayat kencing berpasir sejak 3 minggu yang lalu disertai nyeri ketok pada region costovertebra merupakan gejala klinis urolithiasis (batu saluran kemih). Jika gejala tersebut dihubungkan dengan nyeri yang dialami oleh penderita maka kemungkinan diagnosisnya adalah batu ginjal (nefrolithiasis). Untuk mendiagnosis adanya batu di ginjal, masih dibutuhkan pemeriksaan penuunjang berupa USG Abdomen, BNO/IVU serta RPG jika IVU tidak member hasil yang memuaskan(informative).
Pyelonefritis akut dapat disingkirkan karena dari anamnesis tidak didapatkan gejal klinis berupa demam tinggi, menggigil, muntah, dan nyeri daerah perut. Hanya nyeri pinggang kanan dan mual yang diperoleh dari anamnesis serta nyeri ketok pada region costovertebra kanan. Pada penderita ini, tumor ginjal dan kista ginjal dapat disngkirkan dari anamnesis karena tumor ginjal dan kista ginjal tidak memberikan gejala nyeri saat berkemih dan kencing berdarah. Hidronefrosis masih sulit disingkirkan atau ditegakkan karena masih dibutuhkan pemeriksaan USG Abdomen, BNO dan atau IVU serta CT Scan abdomen.
Pasien juga mengeluhkan sering terbangun pada saat tidur malam untuk BAK kira-kira 5 kali dalam semalam. Selain itu ada juga gejala-gejala lain seperti mengedan sebelum kencing, merasa tidak puas setelah selesai berkemih dan kencing terputus-putus. Gejala-gejala ini merupakan beberapa gejala miksi hipertrofi prostat (gejala obstruktif /dan gejala iritatif). Gejala-gejala tersebut juga disebut sebagai Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS). Pada pemeriksaan fisis (rectal touché) didapatkan penonjolan prostat kea rah rektum dengan ukuran ± 1 cm,konsistensi keras, permukaaan rata. Pemeriksaan ini mendukung bahwa penderita ini juga menderita pembesaran prostat. Untuk mengetahui ukuran dan volume serta jinak atau ganas suatu prostat, maka dibutuhkan pemeriksaan penunjang berupa USG abdomen, TRUS dan TAUS serta PSA.
DIAGNOSIS :
1. Susp. Nefrolithiasis dextra
2. Susp. Ureterolithiasis dextra
3. Hipertrofi prostat
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Rutin : RBC, WBC, PLT, Hb
b. Kimia Darah : SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin
c. Elektrolit darah, uric acid, calcium dan fosfat
d. PSA (Prostatic Spesific Antigen)
e. Urin Lengkap
2. Pemeriksaan Radiologik
a. USG Abdomen :
- Pada batu radiolusen atau radioopak akan tampak gambaran akustik shadow di ginjal
- Pada hidronefrosis ginjal akan tampak gambaran pelebaran pelviocaliektasis ginjal.
-
- Pembesaran prostat dan ukurannya.
b. BNO/IVU
- Melihat gambaran hidronefrosis ginjal.
- Melihat lokasi batu radioopak, jumlah dan ukuran.
- Melihat lokasi batu radiolusen yang terlihat sebagai filling defect.
- Menilai fungsi ekskresi kedua ginjal.
- Melihat indentasi prostat pada caudal buli-buli.
c. CT Scan Abdomen
- Baik untuk melihat tumor meskipun ukurannya kecil (<>
d. Trans Rectal Ultrasonografi (TRUS)/ Trans Abdominal Ultrasonografi (TAUS)
- Untuk mengetahui volume dan berat prostat.
e. Retrograd Pyelografi (RPG)
- Dilakukan bila ginjal nonvisualisai pada IVU.
- Dilakukan bila hasil BNO/IVU meragukan.
PENANGANAN :
1. Susp. Nefrolithiasis dextra
a. Medikamentosa
Batu dengan ukuran <>
b. Pembedahan
- Pyelolithotomi : batu dikeluarkan melalui insisi pyelum.
- Nephrolithotomi : batu dikeluarkan dengan insisi pada ginjal.
- Nephrectomi pada batu staghorn
2. Susp. Ureterolithiasis dextra
- Ureterorenoscopy (URS) :Adalah mengambil / memecahkan batu ureter dengan alat ureteronoscope yang dimasukkan lewat muara meter dengan bantuan cytoscope.
- Ureterolithotomi : operasi pembedahan untuk mengambil batu ureter.
- ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi)
3. Hipertrofi prostat
1. Terapi medikamentosa diindikasikan pada penderita :
- BPH dengan keluhan ringan, sedang dan berat tanpa penyulit (dianjurkan dengan IPSS)
- BPH dengan indikasi terapi pembedahan tetapi masih terdapat indikasi kontra.
Macam obat yang digunakan :
o Golongan alpha blocker
o Golongan inhibitor enzim 5 alpha reduktase
o Golongan finasteride
2. Terapi operatif diindikasikan pada penderita :
- Penderita dengan retensio urin akut atau pernah retensio urin akut
- Penderita dengan retensio urin kronis artinya dalam buli-buli selalu lebih dari 300 ml.
- Penderita dengan residual urin lebih dari 100 ml
- Penderita BPH dengan penyulit : batu buli-buli, divertikel buli-buli, hidronephrosis, gangguan faal karena obstruksi.
- Terapi medikamentosa tidak berhasil
- Flowmetri menunjukkan pola obstruksi, yaitu :
- Flow maksimal <>
- Kurve berbentuk datar atau multifasik
- Waktu miksi memanjang
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Silahkan Komentar