ANEURISMA AORTAE

ASRUL MAPPIWALI-FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS
I. PENDAHULUAN
Kata aneurisma berasal dari bahasa Yunani ”aneurysma” berarti pelebaran. Aneurisma adalah keadaan dimana pembuluh darah menjadi membesar secara abnormal atau mengembang (over-inflated) seperti balon yang menonjol keluar. Pelebaran yang terjadi adalah lokal dan lebih dari 50% diameter pembuluh darah. Aneurisma sering terjadi pada arteri di basis otak (circus willis) dan di aorta. Beberapa lokasi yang dapat terjadi aneurisma antara lain : aorta (abdominal aneurysm dan thoracic aneurysm), otak (cerebral aneurysm), tungkai bawah (popliteal artery aneurysm), usus (mesenteric aneurysm), dan splenic artery aneurysm. Aneurisma adalah keadaan yang berbahaya karena dapat rupture dan menyebabkan kematian kapan saja.(7,8,10,11)
Aneurisma aorta adalah aneurisma yang melibatkan aorta. Aorta adalah pembuluh darah besar utama yang berasal dari jantung yang mensuplai darah ke abdomen, pelvis, dan tungkai bawah. Aorta dapat mengalami aneurisma, dan biasanya tarjadi pada abdomen di bawah ginjal (abdominal aneurysm), tetapi dapat juga terjadi di rongga thorak (thoracic aneurysm). Hal tersebut dapat terjadi jika dinding aorta menjadi lemah karena deposit lemak (plak) pada atheroskelrosis. Aneurisma juga dapat terjadi sebagai penyakit yang diturunkan seperti Marfan Syndrome.(7,8,11)

II. INSIDEN
Aneurisma aorta bisa terjadi pada siapa saja, tetapi sering pada laki-laki usia 40-70 tahun. Kejadian terbanyak pada usia 70 tahun. Di Amerika, insiden penyakit ini sekitar 2-4% dari populasi penduduk.( 2,7,10,11)

III. EPIDEMIOLOGI
Aneurisma aorta banyak ditemukan pada penduduk Afrika, Asia, dan Amerika. Angka kejadian bervariasi antara laki-laki dan perempuan, dan lebih banyak pada laki-laki dan perokok.(10)

IV. ETIOLOGI
Aneurisma dapat terjadi sebagai kelainan kongenital atau akuisita. Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui, defek pada beberapa komponen dari dinding arteri dapat bertanggung jawab terhadap faktor resiko untuk terjadinya aneurisma aorta meliputi tekanan darah yang tinggi, kadar kolesterol yang tinggi, diabetes, perokok, alkoholism, insomnia dan obesitas. Penyebab yang paling banyak dari aneurisma aorta adalah pengerasan dari arteri disebut arteriosclerosis. Sekitar 80% dari aneurisma aorta adalah dari arteriosclerosis.
Arteriosclerosis dapat melemahkan dinding aorta dan tekanan darah yang dipompakan melewati aorta menyebabkan ekspansi pada area yang lemah. Kehamilan sering dihubungkan dengan pembentukan dan rupture dari anaeurisma arteri splenica.(8)
Faktor resiko aneurisma aorta antara lain : (8,10,11,12)
1. Genetik, adanya tendensi familial dalam terjadinya aneurisma. Cenderung menderita aneurisma pada usia muda dan punya tendensi yang besar untuk menderita rupture aneurisma daripada individu tanpa riwayat keluarga.
Terdapat juga keadaan genetic dari jaringan ikat yang jarang terjadi seperti Ehlers-Danlos syndrome dan Marfan syndrome.
2. Tekanan darah tinggi.
3. Kadar kolesterol serum yang tinggi.
4. Diabetes mellitus.
5. Post-traumatik, aneurisma dapat terjadi setelah trauma fisik pada aorta.
6. Arteritis, seperti pada Takayasu disease, giant cell arteritis, and relapsing polychondritis.
7. Infeksi myotic (fungal) yang dapat berasosiasi dengan immunodeficiency, penggunaan obat IV, dan operasi katup jantung.




V. ANATOMI

Dikutip dari kepustakaan 8

Aorta adalah pembuluh darah besar (main trunk) dari segenap pembuluh darah yang berfungsi membawa darah teroksigenasi ke berbagai jaringan tubuh untuk kebutuhan nutrisinya. Aorta berada sebagai bagian atas dari ventrikel dengan diameter sekitar 3 cm, dan setelah naik (ascending) untuk jarak yang pendek, ia melengkung (arch) kebelakang dan ke sisi kiri, tepat pada pangkal paru kiri, kemudian turun (descending) dalam thorax pada sisi kiri kolumna vertebralis, masuk rongga abdomen lewat hiatus diafragmatikus, dan berakhir, dimana diameternya mulai berkurang (1,75 cm), setingkat dengan vertebra lumbalis ke IV, ia bercabang menjadi arteri iliaca comunis dekstra dan sinistra. Dari uraian diatas maka aorta dapat dipisahkan menjadi beberapa bagian: aorta ascenden, arcus aorta, dan aorta descenden yang dibagi lagi menjadi aorta thoracica dan aorta abdominalis.(8)
Aorta Ascendens panjangnya sekitar 5 cm, menyusun bagian atas dari basis ventrikel kiri, setinggi batas bawah kartilago kosta ke III. Dibelakang kiri pertengahan sternum ia melintas keatas secara oblik, kedepan, dan kekanan, searah aksis jantung, setinggi batas atas dari kartilago kosta ke II. Pada pangkal asalnya, berlawanan dengan segmen valvula aortikus, terdapat tiga dilatasi kecil disebut sinus aortikus. Segmen dilatasi ini disebut bulbus aortikus, dan pada potongan transversal menunjukkan bentuk oval. Aorta ascendens terdapat dalam pericardium.(8)
Arcus Aorta dimulai setinggi batas atas artikulasi sternokostalis ke II pada sisi kanannya, dan berjalan keatas, kebelakang, dan ke kiri di depan trachea, kemudian mengarah ke belakang pada sisi kiri trachea dan akhirnya turun lewat sisi kiri tubuh pada setinggi vertebra thoracic ke IV, pada batas bawahnya dan kemudian berlanjut menjadi aorta descenden. Sehingga terbentuk dua kurvatura: satu dimana ia melengkung keatas, yang kedua dimana ia melengkung kedepan dan kekiri. Batas atasnya kira-kira 2,5 cm dibawah batas superior manubrium sterni.(8)
Aorta desenden dibagi menjadi dua bagian, thoracica dan abdominalis, saat melewati dua rongga besar tubuh.
Aorta thoracalis terdapat dalam cavum mediastinum posterior. Dimulai pada batas bawah dari vertebra thoracic ke IV dimana ia merupakan lanjutan dari arcus aorta, dan berakhir di depan batas bawah dari vertebra thoracic ke XII pada hiatus aorticus diafragma. Dalam perjalanannya ia terdapat di sisi kiri kolumna vertebralis; ia mendekati garis tengah saat turun, dan saat terminasinya berada tepat di depan kolumna vertebralis.(8)
Aorta abdominalis dimulai pada hiatus aortikus diafragma, didepan batas bawah dari korpus vertebrae thoracic terakhir, dan, turun didepan kolumna vertebralis, berakhir pada korpus vertebra lumbalis ke IV, sedikit kekiri dari garis tengah tubuh, kemudian terbagi menjadi dua arteri iliaca comunis. Aorta semakin berkurang ukurannya dengan semakin banyak ia mempercabangkan pembuluh darah.(8)




VI. PATOGENESIS

Dikutip dari kepustakaan 11

Aorta manusia adalah sirkuit yang relatif rendah tahanan untuk peredaran darah. Ekstremitas bawah memiliki tahanan arteri yang terbesar, dan trauma yang berulang sebagai cerminan gelombang arterial pada distal aorta, dapat mencederai dinding aorta dan menyebabkan degenerasi aneurisma. Hipertensi sistemik juga dapat mencederai, dan mempercepat ekspansi aneurisma.(8)
Secara hemodinamik, keadaan dilatasi aneurisma dan peningkatan stress dinding sesuai dengan hukum Laplace. Spesifiknya, hukum Laplace menyatakan bahwa tekanan dinding proporsional terhadap tekanan dikali radius dari arterial (T = P x R). Peningkatan diameter, diikuti dengan peningkatan tekanan dinding, sebagai respon terhadap peningkatan diameter.(8)

Patogenesis dari pembentukan aneurisma aorta belum dimengerti secara baik. Aneurisma aorta dikarakteristikkan dengan destruksi elastin dan kolagen pada tunica media dan adventitia, hilangnya sel otot polos tunica media dengan penipisan dinding pembuluh, dan infiltrat limfosit dan makrofag transmural. Atherosclerosis adalah gambaran utama yang mendasari aneurisma. National Heart, Lung, and Blood Institute Request for Applications (HL-99-007) mengajukan judul "Pathogenesis of Abdominal Aortic Aneurysms" dan diidentifikasi 4 mekanisme yang relevan dengan pembentukan aneurisma aorta abdominalis : (7,8,10)
1) Degradasi proteolitik dari dinding jaringan ikat aorta
Pembentukan aneurisma melibatkan proses komplek dari destruksi tunica media aorta dan jaringan penyokongnya lewat degradasi elastin dan kolagen.
2) Inflamasi dan respon imun
Gambaran histologi yang menonjol dari aneurisma aorta abdominalis adalah infiltrasi transmural oleh makrofag dan limfosit.
3) Stress biokimia pada dinding
Saat aneurisma terbentuk, maka peningkatan stress dinding adalah penting dalam percepatan dilatasi dan peningkatan risiko ruptur. ß-blockers berperan untuk mengurangi stress dinding dan telah diperkirakan berperan protektif untuk dilatasi aneurisma dan ruptur pada model binatang.
4) Molekular genetik
Familial cluster dan subtype HLA menunjukkan baik peran genetik dan imunologis dalam patogénesis aneurisma. Yang terbaru, tidak ada polimorfisme gen tunggal atau defek yang dapat diidentifikasi sebagai denominator yang paling sering untuk aneurisma aorta abdominalis.




VII. DIAGNOSIS
1. GAMBARAN KLINIS
Aneurisma terbentuk secara perlahan selama beberapa tahun dan sering tanpa gejala. Jika aneurisma berkembang secara cepat, maka terjadi robekan (ruptur aneurisma), atau kebocoran darah sepanjang dinding pembuluh darah (aortic dissection), gejala dapat muncul tiba-tiba.
Aneurisma aorta abdominalis
1. Aneurisma asimptomatik
Aneurisma ini biasanya ditemukan saat pemeriksaan fisik rutin dengan dideteksinya pulsasi aorta yang prominen. Lebih sering aneurisma asimptomatik ditemukan sebagai penemuan insidental saat pemeriksaan USG abdomen atau CT scan. Denyut perifer biasanya normal, tetapi penyakit arteri oklusif pada renal atau ekstremitas bawah sering ditemukan pada 25% kasus. Aneurisma arteri popliteal terdapat pada 15% kasus pasien dengan aneurisma aorta abdominalis.(7,810,11,12)
2. Aneurisma simptomatik
Nyeri midabdominal atau punggung bawah atau keduanya dan adanya pulsasi aorta prominen dapat mengindikasikan pertumbuhan aneurisma yang cepat, ruptur, atau aneurisma aorta inflamatorik. Aneurisma inflamatorik terhitung kurang dari 5% dari aneurisma aorta dan dikarakteristikkan dengan inflamasi ekstensif periaortic dan retroperitoneal dengan sebab yang belum diketahui. Biasanya terdapat demam ringan, peningkatan laju endap darah, dan riwayat infeksi saluran pernapasan atas yang baru saja. pasien sering sebagai perokok aktif. Infeksi aneurisma aorta (baik dikarenakan oleh emboli septik atau kolonisasi bakteri aorta normal dari aneurisma yang ada) sangat jarang terjadi tetapi harus diperkirakan pada pasien dengan aneurisma sakular atau aneurisma yang bersamaan dengan fever of unknown origin.(8)


Aneurisma aorta thoracica
Manifestasi klinisnya tergantung dari besarnya ukuran, posisi aneurisma, dan kecepatan tumbuhnya. Sebagian besar adalah asimptomatik dan ditemukan dalam prosedur diagnostik untuk keadaan lain. Beberapa pasien mengeluh nyeri substernal, punggung, atau leher. Yang lainnya menderita dispneu, stridor, atau batuk akibat penekanan pada trakhea, disphagia akibat penekanan pada esophagus, hoarseness akibat penekanan pada nervus laryngeus recurrent sinistra, atau edema leher dan lengan akibat penekanan pada vena cava superior. Regurgitasi aorta karena distorsi anulus valvula aortikus dapat terjadi dengan aneurisma aorta ascenden.(8,11,12)

2. GAMBARAN RADIOLOGI
1. Ultrasonography (USG)


Dikutip dari kepustakaan 8

USG adalah pemeriksaan skrining pilihan dan bernilai juga untuk mengikuti perkembangan aneurisma pada pasien dengan aneurisma yang kecil (<5 cm). Biasanya aneurisma membesar 10% diameter pertahunnya, sehingga USG abdomen direkomendasikan untuk aneurisma yang lebih besar 3,5 cm. Tetapi USG hanya bisa memeriksa aneurisma di distal dari arteri renalis, oleh karena daerah suprarenal dan thorakal tertutup oleh jaringan paru.


2. CT-Scan

Dikutip dari kepustakaan 10

Dikutip dari kepustakaan 6

Pemeriksaan CT-Scan terutama spiral CT-Scan merupakan pemeriksaan penting dalam diagnosis aneurisma aorta, dan dapat menjadi pengganti pemeriksaan aortography bila terdapat kontraindikasi penggunaan zat kontras. CT-Scan tidak hanya tepat dalam menentukan ukuran aneurisma tetapi juga menentukan hubungan terhadap arteri renalis.

3. Angiography aorta (aortography)


Dikutip dari kepustakaan 9
Aortography diindikasikan sebelum repair aneurisma arterial occlusive disease pada visceral dan ekstremitas bawah atau saat repair endograft akan dilakukan. Pemeriksaan aortography sampai saat ini masih menjadi gold standard pemeriksaan dalam diagnosis aneurisma aorta.

VIII. DIAGNOSIS BANDING (3,4,5,13)
1. Tortuosity (Aging) of the aorta



Dikutip dari kepustakaan 5


2. Mediastinal teratoma



Dikutip dari kepustakaan 13


3. Achalasia

Dikutip dari kepustakaan 6

IX. PENGOBATAN
Aneurisma aorta abdominalis
Terapi aneurisma secara tradisional adalah intervensi bedah atau observasi (watchful waiting) dengan kombinasi pengawasan tekanan darah.
Jika aneurisma berukuran kecil dan tidak ada gejala (misalnya aneurisma yang ditemukan saat pemeriksan kesehatan rutin), maka direkomendasikan pemeriksaan kesehatan periodik saja, meliputi pemeriksaan ultrasonik tiap tahunnya, untuk memantau apakah aneurisma menjadi besar.
Aneurisma yang menyebabkan gejala membutuhkan tindakan bedah untuk mencegah komplikasi. Operasi direkomendasikan untuk pasien dengan aneurisma yang lebih dari 5 cm diameternya dan aneurisma yang meningkat ukurannya secara cepat.( 8,10,11)
Ada dua pendekatan tindakan bedah. Secara tradisional adalah membuka abdomen. Pembuluh darah yang abnormal digantikan oleh graft yang dibuat dari material sintetis, seperti Dacron. Pendekatan lain disebut endovascular repair. Tube tipis disebut catheters dimasukkan lewat arteri ke inguinal. Tube ini memungkingkan graft diletakkan tanpa membuat potongan besar di abdomen dan penyembuhan dapat lebih cepat.(6,9)
Aneurisma aorta thoracica
Indikasi untuk pembedahan meliputi adanya gejala, ekspansi cepat, atau ukuran yang lebih besar dari 5 cm. Risiko operasi dari kondisi komorbid harus dipertimbangkan jika merekomendasikan repair aneurisma yang asimptomatik. Morbiditas dan mortalitas tinggi dibandingkan dengan aneurisma aorta abdominal. Insisi aneurisma thoracoabdominal berasosiasi dengan risiko tinggi komplikasi pulmonal dan manajemen nyeri postoperatif yang lebih ekstensif.(8,12)
Repair endovascular dari aneurisma aorta thoracica mengurangi risiko kardiopulmonal, tetapi lokasi aneurisma yang sulit dapat menggantikan repair endovascular dengan metode terkini. Penelitian terbaru mengembangkan branched stent graft untuk perbaikan dari aneurisma arkus dan thorakoabdominal.(7,10)

X. PROGNOSA
A. Kelangsungan Hidup
Mortalitas setelah open elective atau endovascular repair adalah
1-5%. Pada umumnya pasien dengan aneurisma aorta yang lebih besar dari 5 cm mempunyai kemungkinan tiga kali lebih besar untuk meninggal sebagai konsekuensi dari ruptur dibandingkan dari reseksi bedah. Survival rate 5 tahun setelah tindakan bedah adalah 60-80%. 5-10% pasien akan mengalami pembentukan aneurisma lainnya berdekatan dengan graft.(8)
B. Kelangsungan Organ
Biasanya baik jika perbaikan dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman sebelum ruptur. Kurang dari 50% dari pasien bertahan dari ruptur aneurisma abdominal.(8)




DAFTAR PUSTAKA

1. Andrew JM, Richard Lofgren, Loren HK. Aortic Aneurysm : Fundamentals of Chest Radiology, second edition. Saunders : Elsevier, p.207-14.
2. Darrin Clouse, John WH, Hartzell VS, Peter CS, Charles MR, Duanne MI, et al. Acute Aortic Dissection : Population-Based Incidence Compared with Degenerative Aortic Aneurysm Rupture. Mayo Clinic Proc. 2004;79:p.176-80.
3. Jud WG, Helen T. Aortic Aneurysm : Pocket Radiologist Chest Top 100 Diagnosis. Richard HW, ed. W.B. Saunders company. p.281-85
4. Kang, dr. Case Study a Patient with Dysphagia. www.jykang.co.uk/case-study-01.php
5. Kevin MB, Catherine AK, Susanne S, Elvira VL, John DC, William S, et al. Volumetric Analysis of Abdominal Aortic Aneurysm. www.dpi.radiology.uiowa.edu/.../paperaaa/aaa.html
6. MS Shin, MS Forshag. Pulmonary Atelectasis and Dysphagia in a 69-Year-Old Cachetic Man. http://chestjournal.org
7. Saratzis N, Melas N. Aortic Aneurysm. http://en.wikipedia.org/wiki
8. Anonimous. Aneurisma Aorta. www.medlinux.mht
9. Anonimous. Penyakit pada Pembuluh Darah. www.shsccentre.com
10. Anonimous. Abdominal Aortic Aneurysm. http://en.wikipedia.org/wiki
11. Anonimous. Aneurisma Aorta Perut . www.medicastore.com
12. Anonimous.Aneurisma Aorta Thorako-Abdominal. www.BedahToraksKardiovaskulerIndonesia.com
13. Anonimous. Mediastinal Teratoma. www.LearningRadiology.com