BONE METASTASIS

METASTASE TULANG-ASRUL MAPPIWALI
I.PENDAHULUAN
Metastase tulang merupakan penyebaran sel – sel kanker dari kanker primernya ke tulang. Jarak antara tumor primer dan dan munculnya metastase bervariasi dan tidak menentu, misalnya pada Carsinoma (Ca) mammae dan tiroid yang mengalami pembedahan (reseksi jaringan) 20 – 35 tahun kemudian bermetastasis dan menimbulkan lesi tulang. (1, 2)
Metastase adalah tumor tulang maligna yang paling sering ditemukan. Metastase bisa berbentuk sklerotik, litik atau gabungan dari keduanya. Distribusi ini sesuai dengan daerah sumsum tulang merah, terutama kolumna vertebra, tengkorak, iga, pelvis, humerus dan femur bagian proksimal. Metastasis jarang dijumpai pada tulang distal dari sendi siku dan sendi lutut.(3, 4)
Metastase bisa terjadi pada setiap tulang dan dimana saja. Biasanya (tidak selalu) menimbulkan nyeri lokal. Tumor metastatik biasanya destruktif (litik) dan bisa terjadi fraktur bila tulang menjadi rapuh. Kadang – kadang terlihat blastik (terutama bila tumor primernya prostat atau payudara). Jarang terlihat pembentukan tulang baru secara periosteal (bila dibandingkan dengan tumor primer). Yang paling penting hampir selalu multipel, terjadi pada tulang yang berbeda. Jarang dapat dikenali tumor primer dari mana metastase berasal. Karena tampak sama.(5)
Karena metastase mungkin tidak memberikan gejala dalam jangka waktu yang lama. Umumnya gejala yang muncul adalah nyeri dan lemah dan sering ditemukan adanya fraktur patologis. Yang perlu diketahui adalah pemeriksaan radiologis kadang – kadang tidak dapat mendeteksi suatu tumor primer / sekunder tulang. Pemeriksaan radiologis terutama bermakna bila tumor menyebabkan adanya osteolitik, sklerotik atau reaksi tulang.(2)
II.INSIDENS
Insiden metastase tulang tidak dapat diketahui secara pasti, hal ini berdasarkan pada asal tumornya dan bagaimana prevalensi suatu tumor tertentu di dalam suatu komunitas. 80 % penyebarannya ke tulang disebabkan oleh keganasan primer payudara, paru, prostat dan ginjal. Penyebaran ini ditemukan lebih banyak di tulang skelet daripada ekstremitas.(6, 7, 8)
Pada wanita, 70 % metastase tumor tulang disebabkan oleh Ca. mammae dimana hasil autopsi menunjukkan 66 % dari penderita Ca. mammae disertai adanya metastase tulang. Pada pria tumor metastase tulang terutama disebabkan Ca. prostat dan paru (70 % - 80 %) dimana 20 % dari paru dan 60 % dari prostat.(2)
Menurut Beschan, distribusi metastase pada tulang di antaranya adalah sebagai berikut : (7)
o Tulang belakang 80 %
o Femur 40 %
o Iga dan sternum 25 %
o Tengkorak dan pelvis 20 %
o Kaput humeri 7 %
o Tulang ekstremitas 1 – 2 %
Metastase tulang pada pria sama dengan wanita. Dan lebih banyak pada usia lebih tua atau setengah umur dibandingkan pada anak – anak.(6)

III.ETIOLOGI
Beberapa tumor ganas yang sering bermetastasis ke tulang antara lain : (4)
 Ca. prostat : ( paling sering bagi pria ) hampir semua jenis osteblastik
 Ca. Mammae : ( paling sering bagi wanita ) kira - kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang. Hampir semuanya jenis osteolitik, kira-kira 10% osteoblastik, 10% campuran.
 Ca. Paru : 1/3 dari kasus, hampir semua jenis osteolitik
 Ca. ginjal sering soliter sehingga sulit dibedakan dari tumor primer, jenisnya adalah osteolitik.

IV.ANATOMI
Tulang adalah suatu jaringan yang terstruktur dengan baik serta mempunyai 5 fungsi utama yaitu membentuk rangka badan, sebagai tempat melekatnya otot, sebagai bagian dari tubuh untuk melindungi dan mempertahankan alat-alat dalam (misalnya otak, sumsum tulang belakang, buli-buli, jantung dan paru-paru), sebagai tempat deposit kalsium, fosfor, magnesium, garam dan dapat berfungsi sebagai cadangan mineral tubuh, serta ikut membantu dalam regulasi komposisi mineral pada tubulus ginjal, khususnya konsentrasi ion kalsium plasma dan cairan ekstraseluler, serta mempunyai fungsi tambahan lainnya yaitu sebagai jaringan hemopoetik untuk memproduksi sel - sel darah merah, sel - sel darah putih dan trombosit.(2)
Struktur tulang ada dua yaitu tulang imatur dan tulang matur. Tulang imatur (woven bone) adalah tulang dengan serat-serat kolagen yang tidak teratur baik dan sel - selnya tidak mempunyai orientasi khusus. Tulang matur (lamellar bone) adalah tulang dengan struktur kolagen yang teratur, tersusun secara paralel membentuk lapisan yang multiple disebut lamelar dengan sel osteosit di antara lapisan - lapisan tersebut. Tulang matur terdiri dari dua struktur yang berbeda bentuknya yaitu tulang kortikal yang bersifat kompakta dan tulang trabekular yang bersifat spongiosa. Lapisan superfisialis tulang disebut periosteum dan lapisan profunda disebut endosteum. Dari aspek pertumbuhan, bagian tengah tulang disebut diafisis, ujung tulang disebut epifisis, dan bagian di antara keduanya disebut metafisis. (2, 9)
Perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam jumlah sel, jaringan kolagen dan mukopolisakarida. Tulang matur ditandai dengan sistem Haversion atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi darah melalui korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan lebih banyak substansi semen dan mineral dibanding dengan tulang imatur. (2)










Gambar 1 : Struktur tulang normal (10)

Osteoblas merupakan salah satu jenis sel hasil diferensiasi sel masenkim yang sangat penting dalam proses osteogenesis atau osifikasi. Sebagai sel, osteoblas dapat memproduksi substansi organik intraseluler atau matriks, dimana kalsifikasi terjadi di kemudian hari. Jaringan yang tidak mengandung kalsium disebut osteoid dan apabila kalsifikasi terjadi pada matriks maka jaringan disebut tulang. Sesaat setelah osteoblas dikelilingi oleh substansi organik intraseluler, disebut osteosit dimana keadaan ini terjadi dalam lakuna. Sel yang bersifat multinukleus, tidak ditutupi oleh permukaan tulang dengan sifat dan fungsi resorpsi serta mengeluarkan tulang yang disebut osteoklas. Kalsium hanya dapat dikeluarkan dari tulang melalui proses aktivitas osteoklasis yang menghilangkan matriks organik dan kalsium secara bersamaan dan disebut deosifikasi. (2, 10)















Gambar 2 : Tulang kompakta dan tulang trabekular (9)

V.PATOFISIOLOGI
Penyebaran sel kanker primer terjadi melalui tiga mekanisme yaitu : penyebaran langsung ekspansi, melalui aliran vena, emboli tumor yang menyebar melalui sirkulasi darah. (1)
Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel - sel kanker keluar dari tempat asalnya ( primary site ) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain. Sel - sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer menjadi ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui aliran limfe, maka sel - sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui peredaran darah, maka sel - sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru. (11)


VI. DIAGNOSIS
 Gambaran Klinis (12)
• Nyeri tulang.
Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering dijumpai pada proses metastasis ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang disadari oleh pasien. Nyeri timbul akibat peregangan periosteum dan stimulasi saraf pada endosteum oleh tumor. Nyeri dapat hilang-timbul dan lebih terasa pada malam hari atau waktu beristirahat.
• Fraktur
Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang menjadi lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang -kadang fraktur timbul sebelum gejala - gejala lainnya. Daerah yang sering mengalami fraktur yaitu tulang - tulang panjang di ekstremitas atas dan bawah serta vertebra.
• Penekanan medula spinalis
Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medula spinalis menjadi terdesak. Pendesakan medula spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri tetapi juga parese atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati rasa disekitar abdomen.
• Peninggian kadar kalsium dalam darah
Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran.
• Gejala lainnya
Apabila metastasis sampai ke sumsum tulang, gejala yang timbul sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi apabila mengenai sel darah merah. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien dapat dengan mudah terjangkit infeksi. Sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan.
Gambaran Radiologik
Gambaran radiologik dari metastase tulang ada tiga, yakni :(1,3,13)
Osteolitik
Dimana terjadi penghancuran yang tak terkendali, dan osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru, sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan rapuh.
Metastase litik memberikan gambaran destruksi tulang dengan radiolusensi yang berbatas tegas tanpa pinggir yang sklerotik, bentuk bervariasi, ukuran beberapa mm sampai beberapa cm, jumlah bervariasi. Pada tulang panjang, metastase biasanya timbul pada medula dan pada saat membesar adan menghancurkan korteks.
Gambaran litik ini memberikan bayangan radiolusen pada tulang.
Osteoblastik ( sklerotik )
Pembentukan sel - sel tulang tak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh osteoklast. Sehingga tulang menjadi rapuh. Metastase sklerotik gambarannya radioopak berbatas tidak tegas (irreguler) yang mengalami peningkatan densitas dengan ukuran yang berbeda – beda, jumlahnya multipel. Biasanya ditemukan pada metastase dari tumor primer prostat, payudara dan jarang pada Ca kolon, paru dan pankreas.
Osteolitik – Osteoblastik
Pada tipe ini tampak gambaran kedua – duanya.

Pemeriksaan Radiologik
1. Foto Tulang
Foto tulang atau pemeriksaan skeletal, memberikan informasi tentang penyebaran tumor pada tulang seperti ukuran dan bentuknya secara umum (pada umumnya jika sudah metastase ditemukan lebih dari satu lesi). Pada foto tulang biasanya muncul gambaran berupa bintik hitam. Tetapi pada foto tulang biasanya tidak muncul kecuali jika telah terjadi kerusakan pada separuh jaringan pada tulang tersebut.(12)














Gambar 3 : Foto tulang posisi AP menunjukkan lesi osteolitik
pada femur distal
seorang wanita 51 tahun dengan karsinoma payudara. (6)























Gambar 4 : Foto tulang posisi AP, tampak fraktur patologik
lesi osteolitik pada femur bagian distal
seorang wanita 53 tahun dengan karsinoma paru. (6)

















Gambar 5 : Penekanan medula spinalis pada seorang pria 70 tahun dengan keluhan
parese tungkai bawah. Foto lumbal lateral + myelografi memperlihatkan
adanya lesi osteolitik yang destruktif pada L3. (6)



















Gambar 6 : Foto lumbal posisi lateral menunjukkan lesi osteoblastik
pada vertebra L2
pada seorang pria 54 tahun dengan karsinoma prostat. (6)




Gambar 7 : Foto kepala posisi lateral memperlihat gambaran
osteolitik - osteosklerotik metastase tulang dari tengkorak (6)


2. Bone survey (foto polos seluruh tubuh)
Bone Survey atau pemeriksaan tulang - tulang secara radiografik konvensional adalah pemeriksaan semua tulang - tulang yang paling sering dikenai lesi - lesi metastatik yaitu skelet, ekstremitas bagian proksimal. Sangat jarang mengenai distal siku atau lutut. Apabila dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat mengenai beberapa bagian tulang. (2, 7)
Foto bone survey dapat memberikan gambaran klinik yaitu : (2)
- Lokasi lesi lebih akurat apakah daerah epifisis, metafisis, dan diafisis atau pada organ - organ tertentu.
- Apakah tumor bersifat soliter atau multiple.
- Jenis tulang yang terkena.
- Dapat memberikan gambaran sifat - sifat tumor

3. Computed Tomography (CT)
CT menghasilkan gambaran jaringan dan kontras yang sempurna. Destruksi tulang dan deposit sklerotik dapat terlihat, dan setiap perluasan metastase tulang pada jaringan juga dapat ditunjukkan. CT merupakan cara yang sesuai untuk mendiagnosis metastase tulang belakang, namun tidak semua gambaran dari tulang belakang dapat terlihat. CT sangat berguna untuk penilaian lanjut pada pasien yang tidak didapati kelainan melalui foto polos tulang tetapi menunjukkan gejala - gejala adanya metastasis. Pada CT – Scan dapat terlihat osteolitik, osteoblastik dan campuran. (6, 14)















Gambar 8 : CT-scan axial menunjukkan lesi osteolitik-osteoblastik
pada corpus vertebra thoracalis
seorang wanita 44 tahun dengan karsinoma paru. (6)














Gambar 9 : CT-scan axial menunjukkan lesi osteolitik
pada acetabulum seorang wanita dengan karsinoma vulva.(6)


4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI mempunyai kelebihan dari CT dalam menghasilkan gambar. MRI dapat memberikan informasi adanya tumor dalam tulang, tumor berekspansi ke dalam sendi atau ke jaringan lunak. Deteksi metastase tulang oleh MRI tergantung dari intensitas MR pada jaringan dan sumsum tulang normal. (2, 6, 14)























Gambar 10 : MRI menunjukkan penekanan yang hebat pada vertebra L1
seorang pria 68 tahun dengan karsinoma tiroid.
Metastasis sepanjang vertebra T11-L2, tampak lesi hiperintens,
dan rongga medulla spinalis menyempit. (6)








5. Scintigraphy ( nuclear medicine )

Skintigrafi adalah metode yang efektif sebagai skrining pada seluruh tubuh untuk menilai metastasis ke tulang. Edelstyn, mendapatkan bahwa lesi metastase tulang baru akan tampak pada pemeriksaan radiodiagnostik apabila telah terjadi demineralisasi sebanyak 50 - 70%. Pemeriksaan ini berbeda dengan pemeriksaan radiografi, sehingga adanya proses metastase pada tulang yang dini sekalipun dapat cepat terdeteksi. (7)













Gambar 11 : Skintigrafi pada seorang pria 60 tahun
dengan karsinoma nasofaring yang bermetastasis ke tulang.
Skintiscan menunjukkan distribusi lesi fokal di berbagai tulang,
khususnya vertebra, costa, dan pelvis. (6)
























Gambar 12 : Skintiscan posterior menunjukkan upatake
yang diffuse dan intens pada hampir semua bagian tulang
seorang pria 79 tahun dengan karsinoma prostate. (6)

VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Fibrous Dysplasia
Kelainan ini jarang terjadi dan hanya 4 – 6 % dari seluruh tumor jinak tulang, terutama ditemukan pada usia anak – anak dan dewasa muda dan lebih sering pada wanita dengan perbandingan 3 : 1. Fibrous dysplasia monostotik lebih sering ditemukan daripada poliostotik. (2)
Lokasi lesi monostotik lebih sering pada femur, tibia, iga, tulang rahang. Bentuk ini kemungkinan hadir bersama dengan nyeri maupun fraktur patologik pada pasien yang berumur 10 – 70 tahun, namun bentuk ini lebih sering terjadi pada mereka yang berumur 10 – 30 tahun. Tingkat kelainan bentuk tulang pada bentuk monostotik relatif lebih ringan dibandingkan dengan pada tipe poliostotik. Tidak terdapat bukti yang terdokumentasi secara jelas yang bisa mendukung konversi dari bentuk monostotik menjadi bentuk poliostotik. (2, 19)
Lokasi dari poliostotik terutama terjadi pada anggota gerak bawah. Dsyplasia bisa bersifat unilateral ataupun bilateral, dan dapat mempengaruhi beberapa tulang pada tungkai dan lengan dengan atau tanpa keterlibatan skeleton aksial. Meskipun berbagai poliostotik cenderung terjadi pada distribusi unilateral, keterlibatan bersifat asimetrik dan digeneralisasi ketika penyakit bersifat bilateral. (2, 19)
Lesi - lesi individual dapat tampak seperti sebuah area yang lusen (berkilau) dengan sebuah sklerotik rim. Lesi - lesi medullary kemungkinan memiliki tampilan “milky” atau “ground glass” dengan ketidakhadiran trabekulasi normal. Tulang yang terpengaruh dapat meluas secara lokal. Lesi tulang rusuk biasanya expansile dengan tampilan “ground glass”. Lesi calvarial biasanya litik dan multilokular dengan garis - garis sklerotik. Pada dasar tengkorak dan tulang wajah, fibrous dysplasia menjelma sebagai marked sclerosis dan bony thickening. Sinus - sinus tersebut kemungkinan mengalami kerusakan. Penyakit yang sudah berlangsung lama dapat mengakibatkan tulang -tulang membungkuk dan mengalami deformasi. Proximal femur mengalami bentuk yang khusus yang dikenal sebagai deformitas “shepherd’s crook” yang berhubungan dengan coxa vara dan pembungkukan anterolateral pada diaphysis. Fraktur - fraktur patologik terlihat.(3, 16, 17, 18, 19)

Gambar 13 : Foto tulang humerus posisi AP
tampak gambaran “ground glass”
dengan trabekulasi tulang yang berkurang.(19)

2. Multipel Mieloma (2)
Multipel mieloma merupakan tumor ganas tulang yang sering ditemukan. Ditemukan terutama pada umur 40 – 70 tahun, jarang di bawah 30 tahun dan lebih sering ditemukan pada laki – laki daripada wanita dengan perbandingan 2 : 1.
Gejala yang sering ditemukan adalah nyeri yang menetap, sakit pinggang yang kadang – kadang disertai nyeri radikuler serta kelemahan anggota gerak. Penderita sering datang dengan fraktur patologis terutama pada vertebra oleh karena proses destruksi yang hebat.
Tumor ini berasal dari sumsum tulang dan menyebar ke tulang yang lain. Lokasi yang paling sering terkena adalah tulang belakang, panggul, iga, sternum dan tengkorak.
Pada foto rontgen tulang terlihat berkurang akibat osteoporosis dengan daerah – daerah osteolitik yang bulat dan rarefaksi pada sumsum tulang. Gambaran ini bisa berbentuk lubang – lubang pukulan yang kecil (punched out) yang bentuknya bervariasi serta daerah radiolusen yang berbatas tegas. Mungkin dapat ditemukan adanya penipisan korteks tulang.

Gambar 14 : Foto kepala posisi lateral yang menunjukkan suatu lesi litik
pada multipel mieloma. (22)

3. Histiocytosis X
Histiocytosis X atau disebut pula dengan granuloma eosinofilik, merupakan merupakan tumor jinak yang terutama mengenai sistem retikulo-endotelial seperti tulang, limfonodus, limpa, dan ginjal. Kelainan ini terutama mengenai remaja (90 %) usia 10 – 12 tahun, lebih sering pada pria dibandingkan wanita dengan perbandingan 2 : 1. Namun kelainan ini juga jarang terjadi. Kurang lebih 70 % dari lesi terjadi pada tulang pipih seperti tulang tengkorak, rahang bawah, tulang belakang, iga dan sisanya terjadi pada tulang panjang.(2)
Gambaran radiologik yang dapat ditemukan umumnya berupa destruksi tulang. Batas tumor dapat terlihat jelas dan dapat pula tidak jelas dan pada bagian tepi tumor dapat terlihat reaksi sklerosis tulang setempat. Pada foto tulang didapatkan gambaran destruksi tulang dengan lesi litik. Pada bone scan menunjukkan “hot spots” (bintik panas) dimana kerusakan tulang terjadi dan mencoba mengalami perbaikan.(2,20)


Gambar 15 : Foto kepala posisi lateral, terdapat lesi litik
pada daerah frontoparietal. (21)

VIII. PENATALAKSANAAN (15)
1. Bisfosfonat
Bisfosfonat berfungsi untuk menekan laju destruksi dan pembentukan tulang yang berlebihan akibat metastasis. Bisfosfonat mengurangi resiko fraktur, mengurangi rasa sakit, menurunkan kadar kalsium dalam darah, dan menurunkan laju kerusakan tulang.
2. Kemoterapi dan terapi hormonal
Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker didalam tubuh. Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena.
Terapi hormon digunakan untuk menghambat aktivitas hormon dalam mendukung pertumbuhan kanker. Sebagai contoh, hormon seperti esterogen dapat meningkatkan pertumbuhan beberapa jenis kanker seperti kanker payudara. Tujuan kemoterapi dan terapi hormonal adalah untuk mengontrol pertumbuhan tumor, mengurangi nyeri, dan mengurangi resiko terjadinya fraktur.
3. Radioterapi
Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol pertumbuhan tumor di area metastasis. Radioterapi juga dapat dapat digunakan untuk mencegah fraktur atau sebagai terapi pada kompresi medula spinalis.
4. Pembedahan
Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur. Biasanya pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam pembedahan mungkin ditambahkan beberapa ornament untuk mendukung struktur tulang yang telah rusak oleh metastasis.
5. Terapi lainnya
Terapi lain yang bisa digunakan yaitu terapi simptomatik baik medikamentosa maupun nonmedikamentosa untuk mengurangi nyeri. Beberapa kombinasi obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri pada metastasis tulang antara lain tipe NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen, Naproxen yang menghambat prostaglandin. Pendekatan non medikamentosa seperti terapi panas dan dingin, terapi relaksasi, dan terapi matras.

IX. KOMPLIKASI (13)
Metastase tulang dapat merusak dan memperlemah tulang, dan dapat pula mengganggu fungsi normal dari tulang tersebut. Hal ini dapat menyebabkan komplikasi yang serius, kejadian ini disebut sebagai skeletal – related events (SREs). Adapun komplikasi pada tulang yang dapat menyebabkan nyeri dan kelumpuhan, antara lain :
o Fraktur tulang
Fraktur dan kerusakan tulang yang diakibatkan oleh metastase, penyembuhannya lebih lama daripada fraktur tulang yang normal.
o Kerusakan jaringan saraf pada tulang belakang
Metastase tulang dapat merusak kolumna vertebra (tulang - tulang dari tulang belakang) dan dapat menyebabkan kompresi pada jaringan saraf dalam tulang belakang. Tekanan tersebut dapat menyebabkan nyeri dan paralysis.
Masalah ini disebabkan oleh metastase tulang dimana terjadi terlalu banyak pelepasan kalsium dari tulang ke dalam darah. Hal ini disebut sebagai hiperkalsemia maligna. Dan apabila tidak diobati, hiperkalsemia ini dapat menjadi serius dan berakhir dengan koma.

X. PROGNOSIS
Grabstald melaporkan bahwa metastasis daripada tumor ganas ginjal (hypernephroma) pada umumnya adalah soliter, sehingga kasus - kasus ini mempunyai prognosis terbaik di antara metastasis tulang tumor-tumor lain dan mempunyai ‘5 year survival rate’ sebanyak 25 – 35%











Tumor primer tulang sulit dibedakan dengan tumor sekunder terutama bila metastasis bersifat soliter. Beberapa hal yang dapat menjadi pegangan dalam membedakan kedua kelainan ini adalah : (2)
Kelainan Tumor metastasis Tumor primer
Jumlah lesi Biasanya multipel Biasanya tunggal
Ukuran lesi Biasanya kecil Biasanya besar
Penyebaran kista oseus Jarang Sering
Reaksi osteoblas Terutama endosteal Terutama periosteal

Beberapa tumor tulang diantaranya adalah osteochondroma dan osteosarkoma.
 Osteochondroma
Osteochondroma merupakan tumor yang bersifat jinak, berasal dari komponen tulang (osteosit) dan komponen tulang rawan (kondrosit). Tumor ini sering mengenai tulang pangjang di daerah metafisis terutama di daerah sekitar lutut. Tumor ini terutama ditemukan pada remaja yang pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda. Gejala nyeri terjadi bila terdapat penekanan pada bursa atau jaringan lunak sekitarnya. Benjolan yang keras dapat ditemukan pada daerah disekitar lesi. (1, 2)
Lokasi osteochondroma biasanya pada daerah metafisis tulang panjang terutama disekitas sendi lutut (articulatio genu), khususnya femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal. Juga dapat ditemukan pada tulang scapula dan ilium. (1, 2)
Pada foto polos genu tampak penonjolan tulang yang menjauhi sendi dengan korteks dan spongiosa masih normal. Penonjolan tulang ini berbentuk seperti bunga kol (couliflower) dengan komponen osteosit (tulang keras) sebagai tangkai dan komponen kondrosit (kartilago) sebagai bunganya. Densitas penonjolan tulang inhomogen (opak pada tangkai dan lusen pada bunga). Terkadang tampak adanya kalsifikasi berupa bercak opak akibat komponen kondral yang mengalami kalsifikasi. Tumor dapat bersifat tunggal atau multipel tergantung dari jenisnya. (1, 2)










 Osteosarkoma
Osteosarkoma merupakan tumor ganas primer asal sel mesenkim tulang, berupa pertumbuhan tak terkendali dari osteoclast dan osteoblast. Kebanyakan terjadi pada usia muda (10 – 25 tahun), pada ujung metafisis tulang panjang. Tupor ganas ini lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita. Nyeri merupakan gejala utama yang pertama muncul yang bersifat konstan dan bertambah hebat pada malam hari. Penderita biasanya datang dengan tumor yang besar atau oleh karena terdapat gejala fraktur patologis. Gejala – gejala umum lain yang dapat ditemukan adalah anemia, penurunan berat badan serta nafsu makan yang berkurang.(1, 2)
Tumor ini sering ditemukan di daerah metafisis tulang panjang terutama pada femur distal dan tibia proksimal dan dapat pula ditemukan pada radius distal dan humerus proksimal. (1)
Gambaran radiologik yang dapat ditemukan tergantung dari kelainan yang terjadi : (1, 2)
1. Bentuk osteolitik (osteoklastic) : proses destruksi yang lebih menonjol. Tumor tumbuh dari ujung metafisis ke arah diafisis dan sedikit reaksi periosteal dan terjadi destruksi korteks. Bentuk ini memiliki batas tidak tegas dengan gambaran spikula dan segitiga Codmann (Codmann triangle). Pada Codmann triangle terjadi kalsifikasi dan pembengkakan.
2. Bentuk Osteogenik (osteoblastik) : pembentukan yang lebih menonjol. Gambaran tumor tampak lebih putih dengan batas ireguler, pada bentuk seperti ini terjadi kalsifikasi jaringan lunak sehingga densitas meningkat, terdapat pula reaksi periosteal berupa sunray dan sunburst. Sunray terjadi sebelum metastase tumor. Sunray appearance berupa garis – garis tipis (seperti sinar) yang tegak lurus aksis tulang. Korteks menuju jaringan lunak dan mengakibatkan jaringan lunak bengkak. Sunburst merupakan gambaran seperti ledakan matahari.
3. Bentuk campuran terdapat proses osteolitik dan osteoblastik yang seimbang.