TUGAS TERJEMAHAN-ASRUL MAPPIWALI
Ketergantungan Obat & Kematian akibat Obat
Toksikologi forensic adalah penerapan ilmu dan praktek toksikologi untuk tujuan hokum. Cakupannya bukan hanya untuk identifikasi dan jumlah obat, racun, atau substansi dalam jaringan manusia, tetapi juga kemampuan untuk menginterpretasikan hasil dari penemuan tersebut. Tiap tahun di Amerika Serikat, ribuan orang meninggal akibat obat-obatan baik secara langsung maupun tidak langsung. Karena itu, laboratorium toksikologi sangatlah penting untuk medis sebagai bagian dari penyidikan. Hal ini penting bagi system medikolegal untuk memiliki akses staf laboratorium toksikologi yang adekuat serta peralatannya. Tanpa hal-hal diatas, maka penentuan penyebab dan cara kematian tidak mungkin dilakukan.
Di kantor ahli medis, hasil teds toksikologi dihubungkan dengan riwayat medis, penemuan-penemuan pada otopsi dan sekitarnya, dengan kematian, sehingga akan dapat disimpulkan bahwa obat tersebut merupakan penyebab kematian ,factor yang mendukung kematian atau tidak memiliki hubungan sama sekali dengan kematian tersebut. Pada beberapa instansi, level obat tidak dapat ditentukan. Seluruh dokter dan toksikologis pernah menenangani kasus dimana seseorang ditemukan memiliki level obat yang fatal di dalam darahnya, namun level obat yang fatal tersebut bukan merupakan penyebab kematiannya. Biasanya kasus seperti ini khas untuk pecandu obat-obatan yang telah memiliki toleransi terhadap level obat yang pada orang lain dapat menyebabkan kematian, namun pada pecandu tersebut tidak bermakna. Keadaan yang sama sering ditemukan oleh dokter-dokter dimana pasien dibawa ke ruang gawat darurat dalam keadaan sadar, dengan level obat yang jika pada kebanyakan orang dapat menyebabkan keadaan tidak sadar bahkan dapat menyebabkan kematian.
Sebaik apapun laboratorium toksikologi, namun hal tersebut tidak akan berfungsi dengan baik jika ada kegagalan dalam mengumpulkan specimen yang tepat, jumlah yang adekuat dan wadah penampungan yang tepat.

Pengumpulan jaringan untuk analisis

Pada seluruh kasus otopsi, darah, urin, empedu dan vitreus harus dikumpulkan jika memungkinkan.








Pengumpulan Spesimen

- Seluruh specimen harus dikumpulkan dengan menggunakan jarum bersih dan spoit yang baru.
- Spesimen darah, urin, empedu, dan vitreus harus disimpan dalam wadah gelas, bukan plastic karena cairan tersebut dapat mengupas polimer plastic dari wadah plastic. Jika darah tersebut akan dianalisis dengan kromatografi udara, maka polimer tersebut dapat menutupi komponen tertentu dan mempengaruhi analisis. Pada beberapa kasus, substansi seperti volatile akan hilang karena diabsorbsi oleh plastic.
- Ambil darah dari pembuluh darah femoral. Jika tidak memungkinkan, maka tempat-tempat lain, adalah :
o pembuluh darah subklavia
o aorta
o arteri pulmonalis
o vena cava superior
o jantung
- Mengambil darah minimal 50 ml darah
o 20 ml didalam tabung tes gelas 20 ml dengan penutup merah
o 20 ml didalam tabung tes gelas 10 ml dengan penutup abu-abu (mengandung potassium oksalat dan sodium florida)
o 10 ml di dalam tabung tes gelas dengan penutup ungu ( mengandung EDTA) untuk analisi DNA
o Mengumpulkan seluruh vitreus
o Mengumpulkan 20 ml urin
o Mengumpulkan 20 ml empedu
o Memberi label pada specimen dengan nama korban, nomor kasus, tanggal penelitian, nama pemeriksa, dan khusus pada darah tuliskan sumber pengambilan darah misalnya femoralis.


Jika darah akan dianalisa dengn volatile, maka sebagian darah harus disimpan pada tabung tes dengan penutup yang dilapisi Teflon, sebab volatile dapat menguap jika digunakan dengan penutup karet.
Cara membuka kantung pericardium adalah dengan memposisikan tabung atau wadah dibawah jantung, lalu jantung dipotong dan biarkan darah mengalir dan mengisi tabung tersebut. Cara tersebut sangat dianjurkan mengingat sangat mudah mengkontaminasikan isi wadah tersebut dengan cairan pericardium dan material lain yang terdapat pada rongga dada. Hal ini akan menyebabkan darah mengalami difusi atau telah terjadi difusi obat dari lambung ke dalam cairan dada atau perkardium, yang dapat mengkontaminasinya dengan obat yang pada level tinggi dapat dideteksi pada darah jantung.






Darah secara istimewa terkumpul dari pembuluh-pembuluh darah femoral dan subklavia untuk menghindari adanya kemungkinan atau anggapan mengenai pelepasan (redistribusi) artifak-artifak postmortem. Pada kasus obat-obatan tertentu, tingkatan postmortem dalam darah jantung merupakan suatu hal yang menarik pada dasar redistribusi obat postmortem. Contoh yang terbaik adalah antidepresan trisiklik. Pada beberapa kasus yang melibatkan obat tersebut, analisa hati lebih diutamakan daripada analisa pembuluh darah dalam penjelasan apakah kematian berkaitan dengan overdosis obat ataukah sudah sampai pada tingkatan kronik.1 Namun, Pounder dkk. menjadikan hal tersebut sebagai suatu pertanyaan dengan mendemonstrasikan difusi postmortem obat-obat tersebut dari lambung ke hati, khususnya lobus kiri.2 hal lain yang didemonstrasikan adalah difusinya ke dasar paru kiri, lien, dan ke cairan perikard. Pada derajat yang lebih rendah, terjadi difusi ke darah jantung, darah aorta dan vena cava inferior. Semua demonstrasi ini dilakukan pada cadaver dengan postmortem yang dipicu oleh obat-obatan.
Difusi alkohol ke dalam ruang-ruang jantung, vena cava superior dan aorta masih merupakan hal yang kontroversial. Hal yang umum adalah ketika hal tersebut dapat terjadi, maka hal itu merupakan sesuatu yang tidak umum. Difusi terjadi akibat konsentrasi alkohol yang sangat tinggi di dalam lambung; kegagalan pendinginan tubuh dalam 24 jam, dan peningkatan waktu kematian berkaitan dengan adanya pengumpulan darah.3 Pounder menemukan bahwa difusi secara nyata dihambat oleh pendinginan. Karena adanya fenomena difusi postmortem, maka Pounder dkk. merekomendasikan bahwa untuk kepentingan toksikologi, darah perifer (misalnya yang berasal dari pembuluh darah femoral) hendaknya digunakan untuk analisa toksikologi. Jika diperlukan suatu jaringan, maka hendaknya digunakan jaringan yang letaknya lebih dalam pada lobus kanan hati, apeks paru ataupun jaringan otot ekstremitas.
Pada beberapa individu yang telah meninggal selama beberapa jam atau beberapa hari di rumah sakit maka hal mungkin adalah obat-obatan apapun yang terdapat dalam darahnya selama masa tersebut telah mengalami metabolisme. Hal ini merupakan kasus yang biasa tetapi tidak selalu terjadi. Dalam hal ini, darah bukan hanya hendaknya ditemukan pada otopsi, tetapi juga hendaknya dilakukan kontak terhadap rumah sakit dimana individu tersebut dirawat untuk mencaritahu apakah darah ditemukan setelah masa perawatannya. Hal ini hendaknya dilakukan untuk tujuan analisis toksikologi. Pada kasus trauma, darah biasanya segera diambil dan dikirim ke bank darah untuk dilakukan pencatatan dan pencocokan (cross-match), dan darah tersebut hendaknya tersimpan di bank darah sekurang-kurangnya selama 2 minggu.
Pada kematian akibat atau yang dicurigai overdosis obat, maka ahli patologi boleh meminta sedikit (potongan kecil) hati, ginjal, dan otot untuk selanjutnya dilakukan analisa toksikologi. Sekurang-kurangnya 50 gram dari jaringan-jaringan organ tersebut. Dengan perkembangan ilmu toksikologi saat ini, hal tersebut umumnya tidak diperlukan lagi. Namun jika terjadi perpanjangan masa hidup yang tidak biasanya sejak masuknya obat yang menyebabkan kematian tersebut, maka obat tersebut akan ditemukan dalam darah. Bahkan dengan perpanjangan masa hidup, obat tersebut biasanya dapat ditemukan di vitreus, empedu, ataupun urin. Obat-obatan cenderung ditemukan dalam kadar konsentrasi yang lebih tinggi pada hati daripada dalam darah

dapat dimetabolisme. Dalam beberapa kasus overdosis obat-obatan secara oral, yang berpengaruh terhadap pencernaan harus dihentikan.
Pada beberapa kejadian sebagai contoh dari trauma massif pada tubuh, dimana tidak ada darah yang dapat diambil dari vaskularisasi, walaupun ada darah yang beredar bebas dalam rongga tubuh. Jika darah tersebut diambil, kemudian dicoba dengan alcohol dan obat-obatan, lalu hasilnya negative, hal tersebut adalah aman untuk diasumsikan secara individu selama tidak berada dibawah pengaruh alcohol atau obat pada saat kematian. Pada hasil yang positif, di pihak lain kemugkinan adanya kontaminasi. Pada kasus tersebut material yang lain seperti vitreus atau otot harus dianalisa untuk mengevaluasi keakuratan dari hasil tes pada darah.
Jika dipilih untuk tidak melakukan otopsi, tetapi lebih cenderung pada pemeriksaan luar tubuh, darah, urin, dan vitreus harus diambil. Urin dapat diambil dengan memasukkan jarum dari semprotan yang bersih melalui perut bagian bawah, diatas simphysis pubis. Darah diambil dari vena femoral atau di daerah vena sub clavicula. Seharusnya darah tidak bisa diambil dangan cara blind stab dari dinding depan dada jantung. Hal ini bisa mengakibatkan kontaminasi dengan darah serta cairan esophagus, pericardial sac, atau cavitas pleura.

Analisa jaringan

Jaringan yang memiliki peranan penting untuk analisa adalah darah. Hal ini sifatnya logis, dimana ditemukan bahwa tingkat kandungan obat di dalam darah dapat memberi efek secara individu. Kandungan obat yang diperiksa lewat urin, atau empedu memberikan efek secara individu, tetapi tidak dapat dikatakan bahwa hal tersebut yang menjadi penyebab kematian seseorang. Jadi analisa toksikologi sebaiknya diorientasikan unutk menganalisa darah. Dengan pengecualian, seluruh obat-obatan secara kasat mata dan metabolismenya saat ini dapat diperiksa dalam darah pada berbagai laboratorium toksikologi moderen. Heroin adalah sebuah pengecualian. Bahkan dalam kasus yang biasanya, dapat dibuktikan bahwa hal itu dapat dilakukan. Jadi heroin ( di-acetylmorfin ) dapat dimetabolisme secara cepat untuk menjadi mono-acetylmorfin dan kemudian menjadi morfin yang didalam darah setelah disuntikkan. Pada kasus kematian akibat pengaruh obat, pemeriksaan morfin dalam darah diasumsikan sebagai indikasi kematian akibat overdosis heroin. Pada kasus kematian yang lainnya diruang gawat darurat dibuktikan bahwa seseorang secara tidak langsung diberikan morfin yang dapat menyebabkan kematian. Sebagai contoh penurunan yang bukan karena pengaruh obat, dengan kemampuan yang ada saat ini mudah untuk mendeteksi mono-acetylmorfin. Saat ini dimungkinkan untuk membuktikan secara positif kematian seseorang sebagai akibat overdosis heroin. Mono-acteylmorfin sering dapat dideteksi dalam vitreus sesudah hal itu tidak terlihat dalam darah. Dalam kasus trauma kepala, dimana ada pengambilan darah subdural pada seseorang yang bertahan dalam beberapa hari, darah subdural itu dapat dianalisis dengan alcohol. Hasilnya dapat diperkirakan secara kasar tingkat kadar alcohol yang menyebabkan kematian pada saat trauma kepala terjadi.


Sesudah darah , pemeriksaan vitreus sangat penting. Untuk hal itu memungkinkan untuk rasio distribusi secara tepat, vitreus merefleksikan kandungan obat-obatan dan tingkatannya dalan darah 1-2 jam sebelum kematian. Secara kasat mata berbagai obat-obatan dapat dideteksi dalam darah jika menggunakan teknik analisis dan peralatan yang sensitif. Hal lain adalah tingkat keberadaannya. Vitreus dianalisis dengan alcohol ketika alcohol dalam darah positif diambil, yang merefleksikan kadar alcohol dalam darah 1 atau 2 jam sebelum kematian. Dalam berbagai kasus pemeriksaan elektrolit rutin untuk sodium, klorida, nitrogen urea dan kreatinin dilakukan dalam vitreus. Jika analisis cairan vitreus untuk elektrolit dilakukan, vitreus sebaiknya didiamkan dan dianalisis dengan supernatant, sebaiknya bahan-bahan yang berprotein dalam vitreus dapat mengacaukan analisis.
Kebanyakan obat-obatan dikeluarkan lewat urin. Analisis obat dalam urin mudah dilakukan karena tidak ada kandungan protein yang mempengaruhi ekstraksi dan berbagai kandungan obat-obatan terkonsentrasi dalam urin. Hal tersebut dapat dipahami bahwa kadar obat dalam darah biasanya tidak signifikan dalam menginterprestasikan penyebab kematian. Tingkat kandungannya dalam darah tersebut untuk menentukan apakah seseorang dapat hidup atau mati.
Asam empedu sangat berguna dalam prosedur toksikologi. Karena asam empedu mengkonsentrasikan obat-obatan pada saat dikeluarkan. Jadi analisis untuk obat-obatan ini menjadi mudah. Pada saat ini sudah sangat jarang cara mendeteksi penggunaan atau penyalahgunaan obat sebelumnya. Sebagai contoh kematian seseorang akibat hipoksia enselopati diyakini disebabkan oleh karena overdosis heroin. Pada kasus tersebut, analisis morfin dalam asam empedu dilakukan untuk melihat apakah sebuah opiate sudah digunakan dalam beberapa hari sebelumnya. Hati dan ginjal jarang digunakan saat ini, sebab tidak dapat menunjukkan hubungan secara langsung antara tingkat organ-organ ini dan tingkat darah. Rambut dan kuku dapat digunakan untuk analisis jika seseorang dicurigai keracunan arsenic.
Jaringan yang tidak memiliki potensi untuk analisa toksikologi adalah otot. Otot sangan besar artinya dalam menyusun tubuh. Disini seseorang tidak dapat diambil darah, urin, atau vitreus. Sebaliknya cenderung untuk dilakukan pada organ yang solid seperti hati dan ginjal. Otot khususnya pada bagian daerah paha yang biasanya tersusun dengan baik, dari dekomposisi lanjutan. Pada sebuah kasus yang menggunakan kokain, sesudah tubuh diawetkan dan diluburkan, kokain melakukan metabolisme. Pada tingkat kematian, diidentifikasikan dan kwantifikasikan dalam otot. Kandungan obat-obatan dalam otot lebih akurat dalam menggambarkan tingkat kandungan darah daripada dalam hati dan gnijal.
Penulis mempercayai bahwa contoh residual dapat disimpan selama minimal 2 tahun dan sampai 5 tahun sesudah specimen dianalisis.
Analisa serangga, seperti maggots, pemberian pada dekomposisi tubuh menunjukkan kandungan obat-obatan seperti barbiturate, benzodiazepine, opiate dan kokain. Dalam suatu kasus, hal ini sudah digunakan untuk melakukan




diagnosis penyebab kematian. Oleh karena itu, pada kasus yang dilaporkan oleh Levine dkk., secobarbital ditemukan dalam tubuh belatung yang menutupi tubuh yang telah mengalami dekomposisi dan tulang-belulang. 4 Di samping tubuh tersebut ditemukan sebotol secobarbital.
Ringkasnya, kita akan melakukan beberapa usulan yang salah satunya adalah analisis toksikologi. Di dalam tubuh yang hanya mengalami pemeriksaan luar, kita dapat mengusulkan untuk dilakukan pengumpulan darah, vitreus, dan urin; darah, vitreus, urin dan empedu pada otopsi rutin; darah, vitreus, urin, empedu, dan bagian lambung, dengan alternatif seperti hati, otot, dan ginjal pada kasus dengan kecurigaan overdosis obat; darah, vitreus, urin dan empedu dengan alternatif seperti hati, otot dan ginjal pada kasus overdosis obat yang tidak diingesti oral; dan pada tubuh yang sudah mengalami dekomposisi, kita dapat meminta darah, vitreus, urin dan empedu jika ada (biasanya tidak ada lagi), demikian pula halnya otot, hati, dan ginjal. Cairan dan jaringan tubuh hendaknya masih tersimpan selama 2-5 tahun, tergantung pada kemampuan penyimpanannya.

Analisis
Analisis jaringan biologi untuk berbagai tujuan toksikologi meliputi 3 langkah dasar yang diterapkan pada jenis specimen apapun :
1. Pemisahan obat dari jaringan biologi
2. Purifikasi obat
3. Deteksi analitik dan kuantitas
Dengan beberapa obat, spesimen dan metodologi, langkah 1 dan 2 dapat dihilangkan dan langsung dilakukan analisa analitik. Oleh karena itu, analisa penyalahgunaan obat dalam urin dengan teknik immunoassay tidak memerlukan langkah 1 dan 2.
Pemisahan obat dari spesimen biologi seperti darah, biasanya dilakukan dengan menggunakan pelarut. Purifikasi dilakukan dengan cara berbagai prosedur ekstraksi tambahan dengan menggunakan larutan alkalin dan asam. Analisis selanjutnya dikonduksi dengan gas chromatography (GC), gas chromatography-mass spectrometry (GC-MS), cairan chromatography kadar tinggi, immunoassay ataupun UV spectrophotometry. Harus disadari bahwa selain metode GC-MS, metode lainnya tidak satupun yang spesifik secara keseluruhan. Kesemua metode analitik tersebut hanya pembuktian adanya kandungan obat. Sedangkan bukti tersebut mungkin meyakinkan – sekitar rentang 90% terhadap beberapa obat dan beberapa tes analitik- berbagai tes lain hendaknya dilakukan untuk memperoleh hasil identifikasi positif. Tes konfirmasi harus meliputi keseluruhan metode analitik yang berbeda daripada yang sebelumnya digunakan. Jika digunakan metode analitik selain metode GC-MS untuk identifikasi awal, biasanya lebih mudah untuk memperoleh hasil identifikasi positif demikian juga penentuan kuantitas dengan GC-MS. Jika analisis awal dilakukan dengan GC-MS, maka identifikasi tidakperlu diulang karena metode tersebut bersifat spesifik.




Thin-layer chromatography hendaknya juga dibahas karena digunakan secara luas di rumah sakit toksikologi. Sebagai suatu metode analisis dalam laboratorium toksikologi forensik, metode tersebut sudah tergolong kuno.metode tersebut sudah tidak cukup sensitif maupun spesifik untuk penggunaan di zaman seperti saat ini. Peranannya yang dulunya digunakan di laboratoriumforensik sebagai sarana penyaring (screening device) telah tergantikan oleh berbagai metode penyaringan yang lebih cepat dan sensitif yang melibatkan immunoassay.
Salah satu peralatan yang telah dikembangkan oleh ahli toksikologi forensik baru-baru ini adalah immunoassay. Ada empat tipe yaitu : radioimmunoassay, enzyme-immunoassay, fluorescent immunoassay, dan kinetic interaction of microparticles (interaksi kinetik partikel-partikel kecil). Keuntungan utama sistem tersebut adalah bahwa sejumlah besar tes dapat dilakukan dalam waktu singkat dengan volume spesimen yang kecil, penggunaan sistem semi-otomatis dan sistem otomatis untuk mempercepat analisis. Radioimmunoassay dapat digunakan untuk darah, dan berbagai tipe immunoassay lainnya dibatasi hendaknya dibatasi untuk analisis urin. Berbagai sistem tersebut tidak pernah dimaksudkan untuk analisis darah. Beberapa laboratorium telah mengembangkan berbagai teknik ekstraksi terhadap darah yang diduga tanpa bukti yang memungkinakan analisisnya. Jika berbagai metode tersebut digunakan terhadap darah, maka obat-obatan yang ada akan terlewatkan (tidak terdeteksi).
Ada dua kerugian penggunaan teknik-teknik immunoassay. Pertama, analisis biasanya dalam ruang lingkup yang sangat sempit, dimana satu analisa hanya terhadap suatu obat atau kelompok obat, sedangkan analisis terhadap beberapa ratus obat-obatan dapat dilakukan dengan satu tes menggunakan GC ataupun GC-MS. Selain itu, metode analisis tersebut tidak spesifik secara mutlak, meskipun dengan penambahan beberapa perlengkapan, spesifisitasnya sangat bagus. Hasil tes yang positif harus dikonfirmasi dengan metode analisis lain, biasanya metode GC-MS. Pada laboratorium forensik bervolume tinggi, metode immunoassay dapat digunakan untuk penyaringan terhadap opiat, kokain, amfitamin, metamfitamin, barbiturat, dan kannabinoid dalam urin. Hasil negatif mengindikasikan tidak ditemukan adanya bahan campuran; sedangkan hasilpositif mengindikasikan kemungkinan adanya bahan campuran. Hasil positif identifikasi dengan tes immunoassay hendaknya tidak dilaporkan kecuali jika telah dikonfirmasi dengan metode analisis lainnya. Hasil tes immunoassay yang positif tidak dapat dikonfirmasi dengan tes immunoassay yang lain- meskipun menggunakan berbagai teknik assay yang berbeda.
Perlengkapan minimum yang diperlukan pada suatu laboratorium toksikologi adalah GC-MS, GC, UV spectrophotometer dan suatu sistem immunoassay. Perlengkapan minimum untuk populasi sejumlah satu juta jiwa adalah tiga gas chromatograph (satu digunakan untuk analisis alkohol), dua GC-MS (untuk konfirmasi dan kuantitas bahan yang diambil melalui penyaringan GC), suatu sistem immunoassay, satu UV spectrometer, sebuah CO oximeter, dan sebuah inductive coupled plasma spectrometer (ICP).

Penyaringan Toksikologi
Pada umumnya, penyaringan toksikologi dapat dibagi atasempat kelompok besar. Pertama adalah penyaringan untuk alkohol dengan kadar yang lebih rendah. Hal tersebut meliputi analisis dengan gas chromatograph
dan akan mengidentifikasi acetone, isopropyl alcohol, n-propyl alcohol, ethyl alcohol, dan methyl alcohol. Untuk tes tersebut darah hendaknya dikumpulkan dalam tabung yang berisi sodium fluoride dan potassium oxalate untuk menghindari hilangnya ataupun terbentuknya formasi alkohol postmortem.
Penyaringan yang ke dua adalah penyaringan asam dan penyaringan netral. Hal ini ditemukan pada urin dengan immunoassay. Dengan cara ini dapat dideteksi adanya kandungan barbiturate, salicylat, ethclorvynol, dan carbarnate. Konfirmasi dan penilaian kuantitasnya biasanya dilakukan dengan GC-MS.
Penyaringan yang ke tiga adalah penyaringan dasar. Dengan penyaringan ini dapat dideteksi adanya tranquilizer (obat penenang), narkotik sintetik, anestesi lokal, antihistamin, antidepresan, alkaloid dan berbagai agen lainnya yang merupakan ekstrak dari larutan alkalin. Beratus-ratus obat dan metabolit dapat dideteksi dengan prosedur tersebut, bergantung pada bagaimana strukturnya. Perlengkapan yang penting untuk penyaringan tersebut adalah GC ataupun GC-MS. Penyaringan umum dapat dilakukan dengan GC, dimana konfirmasi dan penilaian kuantitasnya dilakukan denganGC-MS.
Penyaringan yang ke empat adalah penyaringan narkotik. Pada masa sekarang, hal tersebut dapat segera diperoleh hasilnya dengan metode immunoassay terhadap urin. Tes tersebut dapat menyaring adanya opiat, kokain dan methadone. Tes positif dengan immunoassay hendaknya diikuti pula dengan hasil positif pada identifikasi dan penilaian kuantitas dengan GC-MS terhadap darah. Harus disadari bahwa pada kasus overdosis heroin yang sangat akut, hasil tes pada urin bisa negatif terhadap adanya morfin ataupun morfin monoasetil. Oleh karena itu, jika kematian diperkirakan akibat heroin, maka meskipun hasil tes urinnya negatif, hendaknya dilakukan analisis darah dengan GC-MS.
Metode gas chromatograph jarang digunakan untuk penyaringan terhadap bahan yang sangat mudah menguap, namun digunakan untuk mendeteksi adanya toluena, suatu bahan inhalan yang secara umum paling banyak disalahgunakan; benzene; trichlorethane, dan trichlorethylene. Penyaringan lainnya saat ini rutin digunakan untuk cannabis component. Hendaknya digunakan darah dari tes tabung yang mengandung sodium fluorate dan potassium oxalate, karena beberapa komponen aktif cannabis akan mengalami pengrusakan seiring waktu. Kami umumnya menggunakan penyaringan dengan immunoassay pada urin untuk metabolit delta-9-tetrahydrocannabinol. Jika positif, kami kemudian menganalisis darah dengan GC-MS. Kami jarang menggunakan penyaringan heavy-metal. Berdasarkan jenis metal, dapat digunakan tes ICP ataupun tes specific chemical. Obat-obatan yang tidak terdeteksi melalui berbagai penyaringan yang telah disebutkan sebelumnya mencakup dosis obat terapeutik dalam darah ataupun penyalahgunaan obat dengan kadar yang sangat rendah. Hal ini dapat dilakukan dengan GC-MS. Misalnya phencyclidine, fentanyl derivative, dan lain-lain. Jika obat-obatan tersebut dicurigai digunakan atau dijumpai secara umum dalam suatu populasi, maka dapat dilakukan penyaringan dengan immunoassay pada urin. Cyanide dapat dianalisis dengan menggunakan elektroda ion spesifik ataupun berbagai teknik kimia lainnya. Racun alkaloid seperti strychnine dan nikotin dapat dideteksi dengan penyaringan dasar.
Penulis berpendapat bahwa semakin banyak pendekatan toksikologi yang digunakan,maka semakin baik hasilnya. Oleh karena itu, kami membuat beberapa rekomendasi berikut sebagai suatu jenis tes yang akan dilakukan berdasarkan jenis kasus yang ada.
Pada semua kasus pembunuhan, kecelakaan dan bunuh diri, penulis merekomendasikan penyaringan alkohol kadar rendah; penyaringan zat asam dan zat netral; serta penyaringan dasar. Pada kasus stranger-to-stranger homicide (kasus pemnuhan aneh) dan pada kasus dimana dicurigai adanya penggunaan narkotik, maka direkomendasikan pula penyaringan narkotik.pada kasus kematian alami, penulis merekomendasikan penyaringan alkohol, penyaringan zat asam dan zat netral, serta penyaringan dasar. Beberapa orang-orang kedokteran yang profesional berpendapat bahwa hal tersebut tidakpenting dilakukan khususnya pada orang tua. Namun, penulis telah menemukan bahwa sejumlah kasus bunuh diri dan kecelakaan akibat overdosis banyak dilakukan oleh individu yang berusia 60-an dan 70-an, dan berbagai kasus pembunuhan tanpa bukti nyata dengan penyaringan rutin tersebut. Pada kasus dimana penyebab kematian tidak dapat dijelaskan dengan otopsi, penulis merekomendasikan dilakukannya penyaringan alkohol, zat asam dan zat netral, penyaringan dasar, serta penyaringan narkotik. Penyaringan cannbis sangat direkomendasikan terhadap semua pengemudi dan pekerja yang pekerjaannya rentan terhadap kematian.

Kematian
Kematian akibat obat-obatan ingesti, injeksi, hirupan, ataupun inhalasi terbagi dalam empat kategori/jenis kematian : pembunuhan, bunuh diri, kecelakaan, dan yang tidak dapat dijelaskan. Kategori yang terakhir digunakan jika tidak dapat diambil suatu keputusan mengenai penyebab kematian. Pada sebagian besar kasus, kategori kecelakaan biasanya kematian adalah akibat penyalahgunaan obat. Pada abad ke-19, ada ”tiga kutukan manusia” yaitu alkohol, morfin, dan kokain. Ada sedikit perubahan di kemudian hari dimana morfin tergantikan oleh jenis opiat yang lebih poten lagi yaitu heroin.
Penyalahgunaan obat-obatan terbanyak di US adalah jenis alkohol. Alkohol bertanggung jawab terhadap puluhan ribu kematian setiap tahunnya, baik secara langsung maupun tidak langsung. Meskipun kasus kematian akibat overdosis akut alkohol tidak umumditemukan, namun kasus kematian akibat efek kronik alkohol ditemukan setiap harinya. Oleh karena itu, antara 25.000 hingga 30.000 jiwa per tahunnya meninggal akibat penyakit hati kronik akibat alkohol. Alkohol merupakan penyebab kematian utama pada kasus kecelakaan lalu lintas. Sekitar setengah dari kasus kasus kecelakaan lalu lintas berkaitan dengan penggunaan alkohol. Alkohol juga dikaitkan dengan anomali bawaan (kongenital) dan perkembangan berbagai tumor ganas. Intoksikasi alkohol akut merupakan salah satu faktor pada kasus bunuh diri dan pembunuhan.
Setelah alkohol dan mariyuana, obat-obatan yang paling banyakdisalahgunakan adalah heroin dan kokain. Ada sejumlah obat-obatan yang disalahgunakan seperti: narkotik sintetik, phencyclidine, amphetamine, metamphetamine, propoxyphene, inhalan, dan sebagainya. Obat-obatan tersebut terus bermunculan, namun ”ketiga kutukan” tetap tak tergoyahkan. Pada pembahasan selanjutnya, kita akan mendiskusikan tentang ketiga obat utama yang disalahgunakan, sejumlah obat-obatan lainnya yang disalahgunakan, dan beberapa jenis obat-obatan yang dapat menyebabkan kematian karena lethal potential-nya yang tidak sesuai karena terjatuh ke tangan anak-anak.
Referensi

1. Apple FS dan Bandt CM, Liver and blood postmortem tricyclic antidepressant
concentrations, Am J Clin Pathol 1988; 89:794-795.
2. Pounder DJ, et al., Postmortem diffusion of drugs from gastric residue: An
experimental study, Am J Forens Med & Path; 1996 17(1):1-7.
3. Pounder DJ dan Smith DRW, Postmortem diffusion of alcohol from the
stomach, Am J Forens Med & Path; 16 (2): 89-96, 1995.
4. Levine B, Golle M, dan Smialek JE, An unusual drug death involving maggots.
Am J Forens Med & Path 2000; 21(1):59-61
5. McAnalley BH, Chemistry of alcoholic beverages, in Garriott JC (Ed): Medicolegal
Aspects of Alcohol 3rd ed. Lawyers and Judges Pub. Co., Tucson AZ.
1996.
6. Baselt RC, Danhof IE, Disposition of alcohol in man, in Garriott JC (Ed):
Medicolegal Aspects of Alcohol 3rd ed. Lawyers and Judges Pub. Co., Tucson
AZ. 1996.
7. Garriott J, Analysis for alcohol in postmortem specimens, in Garriott JC (Ed):
Medicolegal Aspects of Alcohol 3rd ed. Lawyers and Judges Pub. Co., Tucson
AZ. 1996.
8. Garriott JC, Skeletal muscle as an alternative specimen for alcohol and drug
analysis. J Forensic Sci 1991; 36:60-69.
9. Zumwalt RE, Bost RO, and Sunshine I, Evaluation of ethanol concentrations
in decomposed bodies. J Forens Sci 1982; 27:549-554.
10. Dubowski KM, Human pharmacokinetics of alcohol. Alcohol Technol Rep
1976; 5:55-63.
11. Clothier J, et al, Varying rates of alcohol metabolism in relation to detoxication
medication. Alcohol 1985; 2:443-445.
12. Kuroda N, Williams K, dan Pounder DJ, Estimating blood alcohol from
urinary alcohol at autopsies Am J Forens Med & Path, 1995; 16 (3) 219-222.
13. Manno JE dan Manno BR, Experimental basis of alcohol-induced psychomotor
performance impairment (PMPI) in Garriott JC. (Ed) Medicolegal
Aspects of Alcohol 3rd ed. Lawyers and Judges Pub. Co., Tucson AZ. 1996.
14. Baselt RC, Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man, 5th ed. Chemical
Toxicology Institute, Foster City CA, 2000.
15. Keeney AH dan Mellinkoff SM, Methyl alcohol poisoning. Ann Int Med 1951;
34:331-338.
16. Alexander CB, McBay AJ, dan Hudson RP, Isopropanol and isopropanol
deaths-Ten years’ experience. J Forens Sci 1982; 27:541-548.
17. Linnanvuo-Laitinen M dan Huttunen K, Ethylene glycol intoxication. Clin
Toxicol 1986; 24:167-174.
18. Karch SB, The Pathology of Drug Abuse 2nd ed. CRC Press, Boca Raton, FL
1996.
19. Karch SB dan Billingham ME, The pathology and etiology of cocaine-induced
heart disease. Arch Pathol Lab Med 1988; 112:225-230.
20. Rashid J, Eisenberg MJ, dan Topol EJ. Cocaine-induced aortic dissection. Am
Heart J, 1996; 132(6):1301-1304.
21. Rowbotham MC, Neurological aspects of cocaine abuse (medical staff conference).
West J Med 1988; 149:442-448.
22. Hong R, Matsuyama E, dan Nur K, Cardiomyopthy associated with the smoking
of crystal methamphetamine. JAMA 1991; 265:1152-1154.
23. Karch SB, Stephens BG, dan Ho C-H. Methamphetamine-related deaths in
San Francisco: Dermographic, pathologic and toxicologic profiles. J Forens
Sci 1999; 44(2):359-368.
24. Iwanami A et al, Patients with methamphetamine psychosis admitted to a
psychiatric hospital in Japan. Acta Psychiatry Scand. 1994; 89:428-432.
25. Logan BK. Fligner CL, dan Haddix T, Cause and manner of death in fatalities
involving methamphetamine, J Forens Sci, 1998; 43(1):28-34.
26. Ray J, Myers WO, dan Sautter RD, Lye ingestion. JAMA 1974; 229(7):765.
(letter).
27. Gorby MS, Arsenic poisoning. (clinical conference). West J Med 1988;
149:308-315.
28. Smith BA, Strychnine poisoning. J Emerg Med 1990; 8(3):321-5.
29. Levine B. (Ed). Principles of Forensic Toxicology. Am Assoc Clinical Chem. USA
1999.
30. Imajo T: Drug automatism. Am J Forens Med Pathol 1984; 5:7-10.
31. Drug automatism: A myth (Editorial). JAMA 1974; 230:265.

PEMERIKSAAN DARAH ANTE-MORTEM & POST-MORTEM PADA KASUS PENYALAHGUNAAN OBAT

ASRUL MAPPIWALI
I. PENDAHULUAN
Dalam bahasa Inggris, kata obat dibedakan dengan dua kata, yakni medicine dan drug. Medicine khususnya ditujukan pada obat yang dikonsumsi untuk pengobatan ataupun pencegahan penyakit. Sedangkan drug ditujukan pada obat secara umum. Webster’s New World College Dictionary mendefinisikan drug sebagai zat apapun (termasuk zat kimia) yang digunakan sebagai obat (medicine) atau sebagai ramuan dalam obat yang membunuh kuman-kuman atau yang mempengaruhi segala fungsi organ tubuh (Simon & Schuster, 1996:417). Jadi dapat dikatakan bahwa drug mencakup medicine (obat untuk kesehatan) dan juga obat-obatan terlarang.(1)
Menurut definisi WHO (World Health Organization), efek samping suatu obat adalah segala sesuatu khasiat obat tesebut yang tidak diinginkan untuk tujuan terapi yang dimaksud pada dosis yang dianjurkan. Di dalam menggunakan obat, terdapat kerja utama, efek samping dan kerja tambahan (kerja sekunder). Obat-obatan kerja utama dan efek samping obat adalah pengertian yang sebetulnya tidak mutlak, karena kebanyakan obat memiliki lebih dari satu khasiat farmakologi.(2)
Penyalahgunaan obat dalam bahasa Inggris disebut sebagai drug abuse. Penyalahgunaan obat artinya memakai obat tanpa indikasi medis atau tanpa petunjuk dokter karena penyakitnya atau hal lain yang dianjurkan dokter. Yang paling banyak disalahgunakan adalah narkotika, psikotropika, dan bahan adiktif lainnya yang dapat menimbulkan ketagihan/ kecanduan dan ketergantungan yang populer disebut dengan narkoba. Tanpa indikasi ( kegunaan ) yang dianjurkan dokter atau dosis yang tidak tepat akan berbahaya bagi kesehatan manusia dan bahkan dapat menimbulkan kematian tiba-tiba.(2)
Dalam ilmu kedokteran forensik (Ilmu Kedokteran Kehakiman), narkotika dan obat pada umumnya digolongkan sebagai racun, karena bila zat tersebut masuk ke dalam tubuh, akan menimbulkan reaksi biokimia yang dapat menyebabkan penyakit atau kematian, yang tentunya tergantung dari berapa dosis (takaran), cara pemberian, bentuk fisik dan struktur kimia zat, serta kepekaan seseorang. Kepekaan seseorang ini dapat dipengaruhi oleh usia, penyakit terdahulu dan/atau bersamaan, kebiasaan, keadaan hipersensitif tertentu dan sebagainya.(3)
II. INSIDEN
Berdasarkan data UNODC (United Nation Office of Drug and Crime), lebih dari 200 juta umat manusia telah terlibat penyalahgunaan obat-obat terlarang atau terkontaminasi terhadap penyalahgunaan narkoba. Sasarannya adalah penduduk yang berusia produktif, yaitu antara umur 15 sampai dengan 30 tahun. Dari sekian banyaknya penduduk dunia yang sudah menjadi korban, tercatat tidak kurang dari 4 juta jiwa umat manusia di Indonesia terjerumus menjadi korban narkoba. Badan Narkotika Nasional (BNN) mengungkap, dewasa ini sebanyak 15.000 orang mati sia-sia karena pengaruh mengkonsumsi narkotika, obat-obatan berbahaya dan zat adiktif lainnya (Narkoba).(2)
Penelitian Badan Narkotik Nasional (BNN), menunjukkan penyalahgunaan narkoba meningkat dari tahun ke tahun. Pada tahun 2004 saja menunjukkan 3,2 juta penduduk Indonesia terlibat penyalahgunaan narkoba dan 15 ribu orang meninggal setiap tahunnya. Kasus-kasus narkoba pun meningkat, terlihat pada lapas-lapas di kota-kota besar di Indonesia sekitar 50 sampai 70 persen penghuninya terlibat kasus narkoba. Narkoba pada awalnya merupakan sejenis obat-obatan tertentu yang digunakan oleh kalangan kedokteran untuk terapi penyakit, misalnya untuk menghilangkan rasa nyeri. Tetapi pada perkembangannya obat-obatan itu disalahgunakan sehingga menimbulkan ketergantungan (adiksi).(2)
III. PEMBAHASAN
Darah manusia adalah cairan jaringan tubuh. Fungsi utamanya adalah mengangkut oksigen yang diperlukan oleh sel-sel di seluruh tubuh. Darah juga menyuplai jaringan tubuh dengan nutrisi, mengangkut zat-zat sisa metabolisme, dan mengandung berbagai bahan penyusun sistem imun yang bertujuan mempertahankan tubuh dari berbagai penyakit. Hormon-hormon dari sistem endokrin juga diedarkan melalui darah.(4)


Courtesy: Department of Histology, Jagiellonian University Medical College(4)
a-erythrocytes
b-neutrophil
c-eosinophil
d- lymphocyte
Darah manusia berwarna merah, antara merah terang apabila kaya oksigen sampai merah tua apabila kekurangan oksigen. Warna merah pada darah disebabkan oleh hemoglobin, protein pernapasan (respiratory protein) yang mengandung besi dalam bentuk heme, yang merupakan SS tempat terikatnya molekul-molekul oksigen.(4)
Komposisi Darah
Darah terdiri daripada beberapa jenis korpuskula yang membentuk 45% bagian dari darah. Bagian 55% yang lain berupa cairan kekuningan yang membentuk medium cairan darah yang disebut plasma darah.(4)

Komposisi darah terdiri dari:
• Sel darah merah atau eritrosit (sekitar 99%).
Eritrosit tidak mempunyai nukleus sel ataupun organela, dan tidak dianggap sebagai sel dari segi biologi. Eritrosit mengandung hemoglobin dan mengedarkan oksigen. Sel darah merah juga berperan dalam penentuan golongan darah. Orang yang kekurangan eritrosit menderita penyakit anemia.
• Keping-keping darah atau trombosit (0,6 - 1,0%)
Trombosit bertanggung jawab dalam proses pembekuan darah.
• Sel darah putih atau leukosit (0,2%)
Leukosit bertanggung jawab terhadap sistem imun tubuh dan bertugas untuk memusnahkan benda-benda yang dianggap asing dan berbahaya oleh tubuh, misal virus atau bakteri. Leukosit bersifat amuboid atau tidak memiliki bentuk yang tetap. Orang yang kelebihan leukosit menderita penyakit leukimia, sedangkan orang yang kekurangan leukosit menderita penyakit leukopenia.(4)

Penyebab Penyalahgunaan Obat
Faktor penyebab penyalahgunaan narkoba(2)
1. Lingkungan
Faktor lingkungan menyangkut teman sebaya, orang tua,dan remaja (individu) itu sendiri. Pada masa remaja, teman sebaya menduduki peran uatama pada kehidupan mereka, bahkan menggantikan peran keluarga/orang tua dalam sosialisasi dan aktivitas waktu luang dengan hubungan yang bervariasi dan membuat norma dan sistim nilai yang berbeda.
2. Faktor individu
Selain faktor lingkungan, peran genetik juga merupakan komponen yang berpengaruh terhadap penyalahgunaan narkoba, setidaknya untuk beberapa individu. Sederhananya, orang tua pelaku penyalahgunaan narkoba cenderung menurun kepada anaknya, terlebih pada ibu yang sedang hamil. Contoh: Variabel Intra Individu : Seperti agresifitas, pemberontak, kurang percaya diri. Satu studi menunjukan bahwa agresi pada anak kelas 1 SD terlibat penggunaan narkoba pada usia 10 tahun kemudian. Kecemasan dan depresi juga berpengaruh terhadap penyalahgunaan narkoba. Faktor-faktor individu lainnya adalah: Sikap mudah terpengaruh, kurangnya pemahaman terhadap agama, pencarian sensasi atau kebutuhan tinggi terhadap excitment.
3. Faktor Sekolah, Kerja, dan Komunitas
a. Kegagalan Akademik
b. Komitmen rendah terhadap sekolah, datang sekolah hanya untuk ketemu teman , merokok, lalu bolos.
c. Transisi sekolah, peralihan jenjang sekolah yang berakibat penurunan prestasi memberi andil dalam penyalahgunaan narkoba.
d. Faktor komunitas biasanya akibat, komunitas permisif terhadap hukum dan norma, kurang patuh terhadap aturan,status sosial ekonomi.
Obat-Obatan yang Sering Disalahgunakan
Dalam bidang hukum juga sudah dikeluarkan dua undang-undang, yaitu UU Narkotika No. 22 Tahun 1997 dan UU Psikotropika No. 5 Tahun 1997. Narkotika adalah zat-zat alamiah maupun buatan (sintetik) dari bahan candu/kokain atau turunannya dan padanannya, digunakan secara medis atau disalahgunakan, yang mempunyai efek psikoaktif. Dalam undang-undang tersebut, narkotika dibedakan menjadi 3 golongan, masing-masing: narkotika golongan I (tidak digunakan untuk tujuan medis, seperti morfin, heroin, kokain dan kanabis). Narkotika golongan II (digunakan untuk terapi sebagai pilihan akhir karena adanya efek ketergantungan yang kuat, seperti petidin, metadon), dan narkotika golongan III (digunakan untuk terapi karena efek ketergantungannya kecil, seperti kodein, doveri).(1)
Sedangkan dalam UU, Psikotropika didefinisikan sebagai zat atau obat bukan narkotik tetapi berkhasiat psikoaktif berupa perubahan aktivitas mental/tingkah laku melalui pengaruhnya pada susunan saraf pusat serta dapat menyebabkan efek ketergantungan.(1)
Jenis-jenis obat yang sering disalahgunakan antara lain ialah(3)
Narkotika:
o Alami: opium (morfin, kodein)
o Semisintetik: heroin, oksimorfin
o Sintetik: meperidin, metadon, fenazosin
Depresi umum SSP:
o Hipnotik & sedative
o Minor tranquilizer
o Etanol (alcohol)
o Obat anestetika
Stimulan SSP:
o Konvulsan: strichnin, metrazol
o Antidepresan: imipramin
o Stimulansia ringan: amfetamin, kafein
o Stimulant kuat: methylene-dioxy-met-amphetamine atau ectasy
o Kokain
Halusinogenika:
o Marijuana, meskalin, psilocybin
o LSD (lysergic acid diethylamide)
o DMT (dimethyl tryptamine)

Obat-obatan tersebut dapat diabsorbsi secara oral, melalui IV, subkutan, atau suntikan IM, merokok, atau menghisap langsung secara inhalasi melalui hidung. Pada otopsi pemeriksaan sampel untuk toksikologi analisis pengerjaannya dilakukan sesuai dengan urutan yang ada. Campuran obat dan penambahan obat-obat non-narkotik umum terjadi, dan merupakan pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk mengetahui batas aman sampel bahkan jika pada pemeriksaan yang rutin telah diketahui dengan jelas. Contohnya, pada seorang pecandu yang meninggal karena jarum suntik dimana terdapat bekas injeksi intravena yang jelas terlihat bekas suntikannya masih tetap dilakukan pemeriksaan isi perutnya untuk investigasi. Sampel standar harus diambil.(5)
Dalam bidang toksikologi terdapat 3 alkaloid penting yaitu morfin, kodein, dan heroin. Morfin diisolasi pertama kali pada tahun 1803. Karena morfin memiliki absorbsi yang buruk pada pemakaian oral maka morfin tidak terlalu populer di kalangan penyalahguna obat sampai berkembangnya alat suntik (syringe). Kematian karena morfin jarang ditemukan karena sulit untuk didapat.(6)
Morfin merupakan golongan opioid yang paling besar, selain golongan opium alam dan derivat lainnya. Dapat digunakan secara oral atau suntikan. Beberapa di antaranya seperti heroin dan opium digunakan sebagai rokok. Morfin sedikit diabsorbsi melalui traktus gastrointestinal; heroin dapat melalui mukosa hidung.(5)
Kodein disintesis pada tahun 1832, dan heroin disintesis pada tahun 1874. Kodein jarang menyebabkan kematian karena batas keamanan yang tinggi. Heroin (diacetylmorphine) mempunyai efek eforia yang lebih besar daripada morfin, sehingga lebih banyak dipakai oleh penyalahgunaan obat pada awal abad ke 20. Waktu paruh dari heroin yang disuntikkan adalah 2-4 menit. Di darah dan jaringan dirubah menjadi 6-monoacetylmorphine. Pada kematian oleh karena kelebihan dosis (overdose) heroin, pemeriksaan kadarnya dalam darah sendiri kurang bermakna sebagai penentu kematian. Pada kematian yang cepat setelah pemakaian intravena, analisa dalam darah dengan GC-MS menunjukan kadar 6-mam dalam mg/ml, morfin dalam ng/ml. Apabila selamat, morfin ditemukan dalam kadar mg/ml, 6-mam dalam ng/ml dan kodein dalam ng/ml. Pada yang selamat 6-mam sudah tidak ada yang ada hanya morfin.(6)
Methadone telah dibuat untuk digunakan terutama sebagai perawatan pada ketergantungan pemakaian heroin, tapi sayangnya, pada kenyataannya digunakan untuk menggantikan pada ketergantungan yang lain. Secara medis penggunaaan methadone adalah untuk penahan sakit dan lebih baik dibandingkan morphine. Banyak penyebab kematian terjadi karena penyalahgunaan obat ini, ketika secara logis methadone didapatkan untuk menggantikan ketergantungan dari heroin atau biasa didapatkan dipasar gelap. Kebanyakan kematian dikarenakan methadone diminum melebihi batas dari apa yang dianjurkan, bahkan untuk penggunaan methadone kurang dari 50 mg dapat membawa maut pada penderita yang menggunakannnya sebagai obat pengganti untuk perawatan.(5)
Pada daerah dimana banyak terdapat pecandu kokain, kematian yang signifikan dihubungkan dengan penggunaan narkotik. Dari laporan Morild dan Stajic di New York, dari 103 kematian, toksikologi membuktikan bahwa 64 kematian adalah akibat kokain.(5)
Kokain mengantikan heroin sebagai penghilang rasa sakit yang banyak digunakan di berbagai wilayah AS. Ini terlihat dari frekuensi yang lebih banyak ditemukan pada orang-orang yang meninggal dunia secara mendadak karena gangguan hati dengan terlihat dari adanya pengendapan.(6)
Dua sampai tiga penggunaan kokain (rata-rata 100 mg) menyebabkan level berada dalam 0,05 – 0,10 g/ml. Penyuntikan intravena dari jumlah yang sama berada pada posisi puncak yaitu 0,70 – 1,0 g/ml. Pembakaran 50 mg (16-32 mg kokain) dapat menyebabkan level darah 0,25 - 0,35 g/ml. Kokain dimetabolisme secara cepat dalam darah ke dalam benzoylecgonine dan ecgonine metil ester, yang merupakan metabolisme yang tidak aktif. Metabolisme ini berlanjut setelah meninggal bahkan dalam pengujian yang kecil. Menurut Baselt, kadar kokain dalam darah yang dapat membahayakan tubuh adalah sekitar 1 sampai 21 mg/L dengan mean 5,2 mg/L.(5,6)
Baselt Stead dan Moffat
Jarak Rata-rata
Heroin
Darah
0.05-3.0
0.3-0.4
>0.1 (rata2 0.43)
Morphine
Darah
0.2-2.3
0.7
>0.2 (rata2 0.7)
Kokain
Darah
0.9-21
5.2
3.1 (satu kasus)
Amphetamin
Darah
0.5-41
8.6
>0.5
Phencyclidine
Darah
0.3-25
4.8
>0.3(rata2 2.9)
Konsentrasi obat-obatan narkotik dalam darah (mg/l atau kg) dari macam variasi fatal(5)
Pemeriksaan darah merupakan salah satu pemeriksaan yang paling sering dilakukan pada laboratorium forensik. Karena darah mudah sekali tercecer pada hampir semua bentuk tindakan kekerasan, maka penyelidikan terhadap darah ini sangat berguna untuk mengungkapkan suatu tindakan kriminal.(7)
Kandungan pada suatu sel darah merah terutama terdiri dari hemoglobin yang mengandung enzim peroksidase. Jika terpapar pada udara maka hemoglobin akan berubah menjadi hematin. Hematin bertindak seperti pseudo-peroksidase yang aktivitasnya lebih lemah dibandingkan yang ada pada hemoglobin.(7)
Protein yang terdapat pada darah berupa fibrinogen,albumin atau globulin bisa dipisahkan menggunakan teknik elektroforesis.(7)
Kelihatannya memang mudah melakukan pemeriksaan pada bercak darah, tetapi pada pelaksanaanya di lapangan akan ditemukan kesulitan yaitu jika (7)
(i) Bercak darah sangat kecil dan gambaran fisiknya sudah berubah
(ii) Bercak darah terdapat pada bahan dasar yang berwarna gelap.

Letak dan gambaran bercak darah bisa membantu dalam menentukan adanya tindakan kriminil. Pemeriksaan yang paling sering dilakukan adalah :(7)
A. Pemeriksaan umum dengan mata telanjang
1. Bercak darah bisa berwarna merah, merah kecoklatan atau hitam, tergantung dari lamanya/usia bercak darah tersebut.
- Bercak darah yang masih segar : merah terang
- 24 jam : merah kecoklatan
- Lebih dari 24 jam : kehitaman
- Sumber darah bisa berasal dari :
- Darah yang dimuntahkan : berwarna coklat
- Dari paru-paru : darah berbusa
- Bisul : Pada bercak darah tersebut mungkin ditemukan sel-sel nanah dan bakteri
- Darah menstruasi : berwarna hitam dan mengandung sel-sel endometrium dan sel epitel vagina
- Hidung : mengandung mukosa hidung dan bulu hidung.
2. Darah ante-mortem bisa dibedakan dari darah post-mortem berdasarkan beberapa hal dibawah ini :
Darah ante-mortem Darah post-mortem
1. Perdarahan Lebih banyak Sedikit
2. Penyebaran Ada Tidak ada
3. Bekuan Darah Ada.
Bentuknya kaku dan elastis. Warnanya tidak mudah berubah jika dibilas. Biasanya tidak ada.
Kalaupun ada, hanya sedikit dan rapuh.
Warnanya mudah putar jika dibilas.

B. Pemeriksaan kimia
Dasar : Pada hemoglobin terdapat enzim yang disebut peroksidase. Enzim ini akan mengoksidasi unsur yang terdapat pada bercak darah jika hidrogen peroksida, akan menghasilkan warna yang khas. Pemeriksaan yang dilakukan adalah :
1. Tes Benzidine
2. Tes Guaiac
3. Tes Fenoftalein
4. Tes Leuco Malachite green
5. Tes Luminal
Pemeriksaan yang paling baik adalah tes Benzidine yaitu pemeriksaan yang telah dilakukan. Pemeriksaan ini sangat sensitif dan jika ternyata hasilnya negatif maka dianggap tidak perlu untuk melakukan pemeriksaan lainnya.
C. Pemeriksaan mikroskopis
Jika sediaan bercak darah masih segar maka upaya untuk melakukan pemeriksaan mikroskopis harus dilakukan. Bentuk sel darah merah diperhatikan sehingga bisa ditentukan apakah bercak darah tersebut berasal dari manusia atau hewan.

1. Tes Teichman (tes kristal haemin)
2. Tes Takayama (tes kristal B hemokromogen)

D. Pemeriksaan spektroskopis
Merupakan pemeriksaan optis pada darah dan mempunyai beberapa keuntungan yaitu tidak berubah komposisi dari bercak darah tersebut sehingga bisa dilakukan jenis pemeriksaan kimia lainnya. Jika bercak tersebut bercak darah maka akan tampak 2 buah garis absorbsi yang berwarna hitam dan garis ini tidak begitu gelap jika darahnya masih segar.
Garis yang pertama berwarna lebih gelap dan terletak pada daerah dengan panjang gelombang 570-670, sedangkan garis yang kedua tidak begitu gelap dan letaknya antara panjang gelombang 550-530. Hasil pemeriksan ini bervariasi bergantung kepada adanya pigmen darah.
E. Pemeriksaan serologis
Dasar dari pemeriksaan ini adalah bahwa jika suatu protein asing disuntikkan pada hewan, maka hewan tersebut akan menghasilkan antibodi dalam serum darahnya. Antibodi ini akan membentuk endapan jika tercampur dengan larutan yang mengandung protein asing tersebut. Protein asing yang disuntikkan itu disebut antigen. Antibodi yang bisa menyebabkan terjadinya endapan di sebut Precipitin.
Langkah yang paling penting sebelum melakukan pemeriksaan serologis adalah menentukan jenis bercak yang akan diperiksa. Jika bercak tersebut adalah bercak darah maka pemeriksaan ini bisa dilakukan, karena jika tidak maka dikhawatirkan hasilnya akan menyesatkan.
Bercak + 0,85% larutan garam fisiologis
= larutan bercak
Larutan Bercak (0,75cc)
+ anti serum 2 tetes
= perlahan-lahan akan muncul cincin yang terbentuk diantara kedua larutan
tersebut(hasil positif)
Unsur-unsur yang menyerupai bercak darah(7)
1. Bercak darah karat dan mineral
2. Bercak dari tumbuhan. Bercak ini akan pudar jika ditambahkan larutan yang bersifat oksidasif, misalnya dengan cairan klor (chlorine)
3. Bercak dari zat pewarna sintesis. Bercak ini menghasilkan reaksi dengan asam nitrat.
4. Bercak ini dari minyak, ter (dari aspal), atau gemuk. Bercak ini akan larut dalam alkohol, kloroform atau ter.

Pemeriksaan Darah pada Penyalahgunaan Obat
Dalam semua kasus, walau tidak ada indikasi penggunaan obat(6)
1. Toksikologi rutin seperti pemeriksaan darah dan urin tetap dianjurkan
2. Cairan vitreus seharusnya dilakukan analisis untuk alkohol bila alkohol dalam darah positif pada pemeriksaan. Analisis untuk obat-obatan yang lain juga mungkin dilakukan pada pemeriksaan vitreus.
Toksikologi forensik tidak hanya untuk mengidentifikasi/ mengetahui jumlah/ kuantitas dari obat, racun atau bahan-bahan dalam tubuh manusia tapi juga dapat menentukan akibat-akibatnya.(6)
Hasil analisa toksikologi berhubungan dengan(6)
1. Riwayat penyakit dari mayat/ korban.
2. Temuan otopsi
3. Hal-hal yang berhubungan dengan kematiannya.
Tugas ini juga untuk menentukan apakah sebuah obat:(6)
1. Sebagai sebab mati.
2. Sebagai faktor yang berperan untuk mempercepat / memperberat kematian.
3. Tidak punya peranan.
Pada beberapa keadaan, jumlah obat tidak dapat ditentukan. Seluruh dokter toksikologi pernah dapat kasus dengan jumlah obat yang fatal dimana obat-obat tersebut tidak berperan sebagai penyebab kematian. Hal tersebut terdapat pada orang dengan penyalahgunaan obat dimana mereka telah toleransi terhadap obat tersebut, sehingga walaupun dengan kadar obat yang dapat membunuh pada kebanyakan orang, tapi obat tersebut tidak dapat sebagai penyebab kematian. Keadaan yang sama juga terlihat oleh dokter, pasien di ruang gawat darurat dalam keadaan tidak sadar, dengan kadar obat yang mematikan pada orang yang normal.(6)
Jaringan yang paling penting untuk dianalisa adalah darah.(6)
1. Kadar obat dalam darah yang berefek pada individu/ seseorang.
2. Sebuah obat dapat terdeteksi dalam urin/ cairan empedu, dapat berefek kepada individu pada suatu waktu, tetapi tidak dapat dikatakan bahwa berefek pada orang lain, pada waktu yang sama jika tidak ditemukan dalam darah.
Cairan tubuh sebaiknya diperiksa dengan jarum suntik yang bersih/ baru.(6)
1. Darah seharusnya selalu diperiksa pada gelas kaca, jika pada gelas plastik darah yang bersifat agak asam dapat melumerkan polimer plastik dari plastik itu sendiri, karena dapat membuat keliru pada analisa gas kromatografi.

2. Pada pemeriksaan spesimen darah, selalu diberi label pada tabung sampel darah.
Catatan : - pembuluh darah femoral
- jantung
Darah yang diperiksa(6)
a. 20 cc dalam tabung dengan permukaan merah ;
b. 20 cc dalam 2 x 10 cc permukaan abu-abu ; (bahan pengawet potassium oxalate dan sodium fluoride)
c. 10 cc dengan warna permukaan keunguan (Pengawet EDTA). Tabung ini untuk analisa DNA.
d. Untuk analisa dari bahan-bahan yang mudah menguap, darah harus ditaruh didalam tabung tes dengan tutup yang dapat diputar sehingga komponennya tidak tercampur dengan tutup karetnya
Pada kasus mayat yang tidak diotopsi(6)
1. Darah diambil dari vena femoral. Jika vena ini tidak berisi, dapat diambil dari subclavia
2. Pengambilan darah dengan cara jarum ditusuk pada trans-thoracic secara acak, secara umum tidak bisa diterima, karena bila tidak berhati-hati darah bisa terkontaminasi dengan cairan dari esophagus, kantung perikardial, perut/ cavitas pleura ;

Untuk mayat yang diotopsi:(6)
1. Darah diambil dari vena femoral ;
2. Jika darah tidak dapat diambil dari vena femoral, dapat diambil dari :
a. Vena subklavia
b. Aorta
c. Arteri pulmonary
d. Vena cava superior
e. Jantung
3. Darah seharusnya diberi label sesuai dengan tempat pengambilan.
4. Pada kejadian yang jarang terjadi, yang biasanya berhubungan dengan trauma massive, darah tidak dapat diambil dari pembuluh darah tetapi terdapat darah bebas pada rongga badan.
a. Darah diambil dan diberi label sesuai dengan tempat pengambilan.
b. Jika dilakukan tes untuk obat dan hasilnya negatif, maka dapat diasumsikan bahwa orang tersebut tidak dibawah efek obat pada saat kematian.
c. Jika tes positif harus diperhitungkan kemungkinan kontaminasi.
Pada beberapa kasus bahan lain seperti vitreus/ otot dapat dianalisa untuk mengevaluasi
akurasi dari hasil tes dalam kavitas darah.

Semua jenis obat-obatan dan metabolit mayor sudah bisa dideteksi dalam darah pada laboratorium toksikologi modern. Heroin pengecualian, setelah injeksi, heroin (di-acetylmorphine) hampir semuanya dimetabilisme menjadi mono-acetylmorphine kemudian menjadi morfin. Pada kematian akibat obat-obatan, deteksi adanya morfin dalam darah adalah dengan mencari tanda bahwa orang tersebut mati karena overdosis dari heroin. Beberapa kematian di kamar emergency, kematian biasa karena morfin, tetapi dengan kemampuan deteksi mono-acetylmorphine lebih mudah membuktikan bahwa seseorang mati karena overdosis akibat heroin. Mono-acetylmorphine bisa dideteksi dalam cairan vitreus setelah tidak ditemukan pada darah.(6)

IV. ASPEK MEDIKOLEGAL
Peraturan perundangan-undangan lain yang menjadi dasar hukum adalah(8)
- KUHP 204:
1.Barangsiapa menjual, menyerahkan atau membagi-bagikan barang yang diketahuinya
membahayakan nyawa atau kesehatan orang, padahal sifat berbahaya itu tidak diberitahu,
diancam dengan pidana penjara paling lama 15 tahun.
2.Jika perbuatan itu mengakibatkan orang mati, yang bersalah diancam dengan pidana
penjara seumur hidup atau pidana penjara selama waktu tertentu paling lama 20 tahun.
- KUHP 338 :
Barangsiapa dengan sengaja merampas nyawa orang lain, diancam karena pembunuhan
dengan pidana penjara paling lama 15 tahun.
- KUHP 340 :
Barangsiapa dengan sengaja dan dengan rencana terlebih dahulu merampas nyawa orang lain,
diancam karena pembunuhan berencana, dengan pidana mati atau pidana penjara seumur hidup
atau selama waktu tertentu, paling lama 20 tahun.
- KUHP 345 :
Barangsiapa sengaja mendorong orang lain untuk bunuh diri, menolongnya dalam perbuatan
itu atau memberi sarana kepadanya untuk itu, diancam dengan pidana penjara paling lama 4
tahun kalau orang itu jadi bunuh diri.

Pemeriksaan Otopsi
Penemuan otopsi pada mayat yang meninggal karena obat-obatan ini bersifat non-spesifik. Analisis toksikologi dan interpretasi ahli mengenai hasil toksikologi sangat penting untuk menemukan sebab kematian. Pertama adanya tanda bekas suntikan pada mayat yang masih segar tanda bekas suntikan sama seperti bekas suntikan jarum saat terapi penyuntikan obat. Biasanya terletak dilengan, baik di fossa antecubital siku depan. Atau pada vena prominent lengan depan, atau tangan bagian dorsum. Kebanyakan pecandu lebih sering menyuntik ditangan kiri daripada yang kanan, namun pemakai yang kecanduan akan menggunakan tangan kanan dan kiri secara bergantian karena adanya sclerosis vena. Saat lengan dan tangan telah terjadi trombosis dan scar, maka vena-vena didorsum kaki dapat digunakan. Yang jarang adalah pada daerah dinding abdomen secara subkutan. Suntikan jenis ini dikenal sebagai ‘skin popping’ yang bisa menyebabkan timbulnya sclerosis, nekrosis lemak, abses, dan bila suntikan terlalu dalam mengenai otot dapat timbul myositis kronik.(5)
Tanda eksternal lain bisa berupa tato, bergambar yang tidak biasa dan berhubungan dengan subkultur obat. Suatu tipe tato yang spesifik berupa angka seperti ‘13’, didaerah permukaan buccal (bagian dalam) bibir bawah. Pada pecandu kronik tato menutupi hampir seluruh tubuhnya, dan kadang ada tanda infeksi, berupa ulserasi kulit. Bekas suntikan yang lama kadang ditemukan adanya memar, dimana warnanya berbeda dengan memar yang baru saja terjadi. Pada vena dapat terjadi fibrosis berupa phlebitis, atau trombosis vena yang lama.(5)
Saat kematian mendadak terjadi pada pecandu, dapat ditemukan edema paru. Edema paru ini kadang merupakan bentuk yang khas terjadi pada pengguna obat-obat opioid khususnya heroin. Edema dapat berupa blood-tinged, yang sukar dibedakan dengan edema karena tenggelam.(5)
Kematian dapat terjadi dengan cepat walaupun jarum masih dapat ditemukan di pembuluh darah ketika tubuh ditemukan di sebuah toilet umum atau kadang-kadang di tempat umum lainnya dimana kemudian dapat berubah menjadi tindakan kriminal yang berhubungan dengan kematian.(5)
Tidak ada tanda-tanda yang spesifik pada autopsi. Walaupun pada kenyataannya secara klinik, kontriksi pupil merupakan sebuah tanda yang penting pada keracunan morfin, setelah kematian dapat terjadi macam-macam perubahan pupil. Pupil mungkin menjadi kecil, dilatasi atau menjadi tidak sama sekali, yang digunakan untuk berbagai bentuk kematian, jadi tidak ada tanda yang spesifik dan nyata pada keracunan opoid.(5)
Diantara pemakai baru pada kasus ketergantungan obat, beberapa meninggal pada suntikan pertama dengan dosis parenteral heroin/morfin. Bentuk kematian dapat terjadi karena henti jantung yang diikuti oleh aritmia dan fibilasi ventrikel tapi tidak ada tanda-tanda keracunan morfin yang ditemukan .Ini mungkin berhubungan dengan sensitivitas miokardium terhadap katekolamin dari obat, penyebab kuat yang serupa untuk reaksi yang mirip dengan penyebab kematian mendadak dari aborsi.(5)

Pemeriksaaan Toksikologi
Seperti pada semua kematian karena zat-zat beracun, interpretasi hasil analisa laboratorium dapat menemukan kesulitan besar. Ini mungkin sebuah hambatan besar diantara pendataan obat dan kematian selama waktu darah, urine dan jaringan dapat menjadi kurang atau hilang. Beberapa obat hancur dengan cepat di dalam tubuh dan metaboliknya hanya dapat dikenali dari pendataan. Pada beberapa kasus,data pada dosis yang mematikan tidak sempurna diketahui dan variasi terbanyak pada penerimaan orang dapat memberikan konsentrasi rata-rata yang ditemukan pada sebuah kematian.(5)
Seperti yang disebutkan di atas,beberapa orang mati mendadak setelah episode pertama pemakaian obat dosis normal karena beberapa penyakit mempunyai idiosinkrasi yang berbeda tiap orang dan analisa kuantitatif dapat tidak menolong.(5)
Ketika telah timbul kebiasaan dan toleransi, pengguna obat dapat mempunyai konsentrasi obat pada cairan tubuh dan jaringan mereka yang jauh lebih tinggi daripada dosis letal yang diberitahukan untuk yang tidak umum. Pada umumnya nilai terbesar dari analisa toksikologi adalah kualitatif dan kuantitatif. Penulis akan menunjukan bahwa obat yang telah digunakan pada masa lalu; lamanya waktu zat atau metabolitnya tetap melakukan di cairan yang berbeda dan jaringan yang berbeda luasnya.(5)
Analisa kuantitatif dapat berguna, khusunya ketika hasil-hasilnya mengumumkan level tinggi pada racun atau daerah kematian. Angka ini biasanya diperoleh dari survey kematian terbanyak tetapi berbeda pada batas nilai minimum-maksimun dari laboratorium yang berbeda.Masalah idiosinkrasi dan toleransi menyebabkan diumumkan angka-angka untuk berbuat sebagai sebuah tongkat yang umum dan kematian –kematian yang terjadi di luar daerah tidak dapat dimasukan dari yang disebabkan oleh zat, pada pertanyaannya jika beberapa faktor –faktor lain dapat dimasukan. Seperti faktor -faktor yang dimasukan pada beberapa zat seperti alkohol atau keduanya ,penundaan kematian dan sensitivitas yang abnormal.(5)
Pada akhirnya hasil analisa bukan merupakan hasil akhir dari penyebab kematian
meskipun itu adalah komponen penting dari kumpulan hasil investigasi. Ahli patologi berkewajiban untuk menghubungkan dan menginterpretasikan semua hasil yang didapat. Dia harus mencocokkan keadaan-keadaan seperti penyakit bawaan, trauma dan substansi beracun lainnya dengan hasil laboratorium, untuk menyimpulkan suatu penyebab kematian.(5)
Hasil akhir dari pemeriksaan laboratorium toksikologi adalah penting pada proses ini, terutama hubungannya untuk mengetahui penyebab kematian dan zat-zat yang dipakai tetapi analisa tidak harus menjadi satu-satunya hasil akhir untuk menentukan penyebab kematian.(5)
Penyebabnya tidak diketahui tetapi biasanya karena alergi, sebuah penjelasan yang kurang memuaskan. Ini telah diklaim bahwa ini kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh pencampuran obat-obat seperti quinine tapi ini juga masih ragu-ragu. Kematian dapat terjadi dengan cepat walaupun jarum masih dapat ditemukan di pembuluh darah ketika tubuh ditemukan di sebuah toilet umum atau kadang-kadang di tempat umum lainnya dimana kemudian dapat berubah menjadi tindakan kriminal yang berhubungan dengan kematian.(5)

Kasus Keracunan(9)

Hidup Mati
Sakit
Cacat Otopsi
Mati Menentukan:
1.Sebab kematian oleh racun?
2.Perkiraan Cara Kematian:
Polisi Bunuh diri/ kecelakaan/pembunuhan.
3.Hubungan obat/ racun
Perkelahian/kecelakaan/perkosaan dll.
Visum et Repertum


Daftar Pustaka
1. Hartadi, C. Penyalahgunaan Obat Terlarang di Kalangan Remaja/Pelajar. [online]. 2008 Feb 13 [cited 2008 Aug 15]; Available from: www.concern.net
2. Friendina. Penyalahgunaan Narkoba. [online]. 2008 Mar 04 [cited 2008 Aug 15]; Available from: www.graystandart.com .
3. Nane. Hukum dan Kedokteran: Narkotika. [online]. 2008 Jul 08 [cited 2008 Aug 14];Available at: nanemd.multiply.com/journal/Hukum_dan_Kedokteran_Narkotika.
4. Soetirto I. Darah. [online]. 2008 [cited 2008 Aug 18]; Available from: www.entkent.com
5. Andre, Fachitah, Grisye, Hendry. Kematian Karena Narkotik dan Obat-obat Halusinogen. [online]. 2006 [cited 2008 Aug 16]; Available from: www.freewebs.com/halusinogen.
6. Nita, Michael, Irma, Erni, Mulyati, Ridwan. Toksikologi Forensik. [online]. 2005 [cited 2008 Aug 14]; Available at: www.freewebs.com/toksikologiforensik.
7. Chadha, PV. Bercak Darah. Dalam : Ilmu forensik dan toksikologi. Edisi V. Jakarta : Widya Medika.1995.p.197-201.
8. Hamzah,A. KUHP & KUHAP. Jakarta : Rineka Cita.2006.p84,134-5.
9. Afandi, D. Toksikologi. [online]. 2008 [cited 2008 Aug 16]; Available from: www.asiarooms.com

SUATU PENELITIAN PROSPEKTIF : PENGARUH OBESITAS PADA PASIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK

I. Runge
Medical-Surgical ICU, Hopital de la Source, BP 6709,45067 Orleans cedex, Perancis

C. Lebert
Medical-Surgical ICU, Hopital de la Roche Sur Yon, Les Oudairies, 85000 La Roche Sur Yon; Perancis

Abstrak Tujuan : Untuk menganalisa pengaruh obesitas yang berat pada mortilitas dan morbiditas pada pasien Intensif Care Unit (ICU) yang menggunakan ventilasi mekanik. Desain : Prospektif, multi-center yang terekspose/ yang tidak terekspose yang disesuaikan penelitian epidemiologi. Perlangsungan: Perlangsungan di rumah sakit. Pasien : pasien obese yang berat (Indeks massa tubuh (BMI)  35 kg/m2), memakai ventilasi mekanik dari pusat selama sekurang-kurangnya 2 hari yang dipasangkan dengan pasien non-obese yang tidak terekspose (BMI < 30 kg/m2), jenis kelamin, umur (  5 tahun), dan skor fisiologi akut yang disederhanakan/ simplified acute physiology (SAPS) II (  5 poin ). Kami mencatat intubasi trakea, pemasangan kateter, infeksi nosokomial, perkembangan ulkus dekubitus, hasil perawatan ICU dan rumah sakit. Hasil : Delapan puluh dua pasien obese yang berat (BMI rata-rata, 42  6 kg/m2) yang dibandingkan dengan 124 pasien non-obese (BMI rata-rata, 24  4 kg/m2). Perawatan ICU yang sama pada kedua kelompok, kecuali pada kesulitan selama intubasi trakeal (15% vs. 6 %) dan stridor setelah ekstubasi (15 % vs 3 %), dengan frekuensi yang lebih signifikan pada pasien obese (P < 0,05). Angka mortalitas di ICU tidak berbeda antara pasien obese dan pasien nonobese (24 % dan 25 %, berturut-turut ); tidak pula pada angka mortalitas pada rumah sakit dengan resiko yang disesuaikan (0,76,95 % dengan tingkat kepercayaan/convidence interval 0,41 – 1.16) pada pasien obese versus 0,82,5 % dengan convidence interval 0,54 – 1,13 pada pasien non obese). Regresi logistik kondisional menegaskan bahwa mortalitas tidak berhubungan dengan obesitas. Kesimpulan : Satu-satunya perbedaan pada morbiditas pasien obese yang memakai ventilasi mekanik meningkatkan kesulitan dalam intubasi trakeal dan frekuensi yang lebih tinggi dengan kejadian stridor setelah ekstubasi. Obesitas tidak berhubungan sama sekali dengan peningkatan mortalitas di ICU atau dengan mortalitas di rumah sakit.

Kata kunci : obesitas, mortalitas, morbiditas, ventilasi mekanik, intensive care unit, stridor post ekstubasi.

Pendahuluan
Obesitas meningkat pada populasi industrial. Secara klinik, obesitas yang berat sering dikaitkan dengan penyakit penyerta yang berat, seperti penyakit kardiovaskuler, metabolik dan penyakit pernapasan, yang mungkin mengganggu kemampuan pasien untuk mengkompensasi stress yang berhubungan dengan penyakit kritis. Penelitian terbaru tentang pengaruh potensial obesitas pada hasil perawatan di ICU telah dilaporkan dengan hasil yang berbeda [1 - 9]. Perubahan anatomi pada pasien obese mungkin mengalami kesulitan khusus yang berkaitan pada intubasi dan ventilasi mekanik atau prosedur kateterisasi; namun hal ini tidak diselidiki pada pasien obese di ICU. [10]. Banyak penelitian telah menunjukkan peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien obese di ICU [3, 5, 6, 9]. Namun, hasil ini diperdebatkan, dan penelitian lain telah melaporkan tidak ada perbedaan pada mortalitas atau penurunan mortalitas pada pasien obese di ICU [1, 2, 4, 7, 8, 11].
Karena kebanyakan penelitian terbaru berkaitan dengan pasien obese di ICU baik bersifat retrospektif atau yang diambil dari suatu data base, kami mengantarkan suatu penelitian Cohort prospektif pasien yang terekspose dan yang tidak terekspose yang dibandingkan untuk menilai pengaruh obesitas yang berat pada mortalitas di ICU (hasil pertama), morbiditas di ICU dan mortalitas di rumah sakit pada pasien dengan penyakit kritis yang memakai ventilasi mekanik selama lebih dari 48 jam.



Pasien dan metode
Populasi penelitian

Pasien obese yang berat dikumpulkan pada sembilan pusat yang ikut berpartisipasi (dua ICU medis dan satu ICU medical-surgical dari rumah sakit pendidikan universitas, enam ICU medical-surgical rumah sakit non pendidikan, dengan 10-22 tempat tidur) yang tergabung dalam “Association des Reanimateurs du Centre-Ouest” (ARCO) group (Appendiks) yang secara propektif termasuk pada penelitian antara bulan September 2002 dan Juni 2004, jika mereka ada pada usia minimal 18 tahun dan telah memakai ventilasi mekanik selama minimal 48 jam. Pasien dengan retensi cairan, seperti asites atau status sebelum melahirkan, menolak perawatan, tidak dimasukkan dan tidak memenuhi syarat untuk dipasangkan dengan pasien obese yang dianalisis tetapi tidak dimasukkan. Tidak ada pasien yang dimasukkan lebih dari satu kali. Semua pasien ditimbang pada saat masuk ICU (hoyer lift atau bed scale). Tinggi badan diukur dengan sebuah tali yang diukur ketika masuk ICU. Keakuratan metode ini tidak diperiksa. BMI dikalkulasi pada 24 jam pertama setelah pasien di masukkan. Pasien obese yang berat yang terekspose dimaksudkan pada mereka dengan BMI minimal 35 kg/m2 . Pada masing-masing pusat yang ikut, setiap terdapat pasien obese yang berat dipasangkan dengan satu atau dua (jika memungkinkan) pasien nonobese (tidak terekspose). Untuk jenis kelamin, umur (  5 tahun), dan prognosis vital (simplified acute physiology (SAPS) II  5 poin ) pada saat ventilasi mekanik [12]. Pasien yang tidak terkspose dengan BMI dibawah 30 kg/m2 . pada masing-masing pusat, prosedur perawatan yang berbeda (misalnya pemasangan kateter dan perawatan, intubasi, sedasi) yang dilakukan menurut guideline French atau konsensus konferensi yang tersedia.
Penelitian yang disetujui komite etik French Society of intensif care. Pasien diinformasikan tentang penelitian.

Pengumpulan Data

Kami mencatat umur pasien, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, skor SAPS II, sepsis-related organ failure assessment (SOFA) / penilaian kegagalan organ yang berhubungan dengan sepsis, kategori masuk rumah sakit, diagnosis utama, lamanya dirawat/ length of stay (LOS) di ICU, durasi pemakaian ventilasi mekanik (ventilator-days), pengaturan ventilator, hasil perawatan ICU dan perawatan rumah sakit [13]. Kami juga mencatat jumlah kateter vena sentral yang dipasang, kesulitan dan komplikasi yang berkaitan pada prosedur invasif (kateter vena sentral, intubasi trakeal); frekuensi infus katekolamin, gagal ginjal akut, dan kebutuhan terapi pencangkokan ginjal. Insidens pneumonia yang berhubungan dengan ventilator, infeksi yang berhubungan dengan kateter (terjadi > 48 jam setelah dimasukkan dirumah sakit), stridor post ekstubasi dan ulkus dekubitus juga dibandingkan antara kedua kelompok.

Definisi

Kesulitan pada intubasi trakea didefinisikan dengan kebutuhan untuk suatu intubasi dengan stylet atau bronkoskopi fiber-optik atau butuh dokter tambahan setelah dua kali atau lebih pemasangan. Komplikasi intubasi trakeal didfenisikan dengan kejadian salah satu dari hal berikut : bradikardia (< 50 kali permenit), henti jantung, atau penurunan saturasi oksigen arterial (< 70 %) selama prosedur. Stridor didefinisikan sebagai terdengarnya suara napas inspirasi yang tersengal-sengal dengan nada yang tinggi yang berhubungan dengan suatu kesulitan bernapas yang membutuhkan suatu intervensi medis. Kesulitan dengan kateter vena sentral didefinisikan dengan lima kali atau lebih pemasangan pada kateterisasi vena, kegagalan prosedur, atau kebutuhan dikerjakan oleh banyak orang. Gagal ginjal akut didefinisikan sebagai suatu peningkatan 1,5 kali kadar kreatinin plasma yang diukur ketika masuk rumah sakit sebagaimana yang dilaporkan pada konferensi konsensus internasional kedua untuk kelompok kualitas yang diinisiasi dengan dialisis akut / 2nd International Consensus Conference of the Acute Dialysis Qulaity Initiative Group [14]. Pneumonia akibat ventilasi didefinisikan dengan menggunakan kriteria klasik sebagaimana yang dilaporkan dalam pernyataan pada konferensi konsensus keempat pada perawatan kritis di ICU ( 4th International Consensus Conference in Critical Care of ICU)- yang mengalami pneumonia [15]. Infeksi kateter pembuluh darah didefinisikan dengan menggunakan tanda klinik dan kriteria mikrobiologis yang dilaporkan pada pernyataan terbaru pada konferensi consensus nasional keduabelas pada masyarakat Prancis pada perwatan intensif dengan infeksi kateter pembuluh darah di ICU ( 12th National Consensusu Conference of the French Society of Intensive Care of vaskular catheter infection in the ICU) [16].

Analisis statistik

Sebanyak 72 pasien yang terekspose dan 107 pasien yang tidak terekspose yang mampu menunjukkan suatu peningkatan angka mortalitas ICU dari 15 sampai 30 % dengan kekuatan 90 % pada angka siginifikan 5 %, mengambil dalam jumlah desain yang dipasangkan dan suatu pemeriksaan dua sisi.
Nilai kuantitatif yang dinyatakan sebagai rata-rata dan standar deviasi ( SD ) atau nilai tengah / median serta interquartile range (IQR) dan data kulitatif dilaporkan sebagai persentase.
Perbandingan antara kedua kelompok dilakukan dengan menggunakan student t-test (atau mann-Whitney test) untuk variable kontinyu dan Chi-Square test (atau Fisher’s exact test) untuk variable kategorikal. Suatu nilai P < 0,05 dipertimbangkan bernilai signifikan.
Regresi logistik kondisional/ conditional logistic regression digunakan untuk menilai hubungan antara angka mortalitas di ICU atau di rumah sakit (variabel depeden) dan obesitas yang berat dan untuk menyesuaikannya pada faktor yang berpotensi kuat mencampurinya (yang tidak dipertahankan sebagai faktor yang dibandingkan), seperti lamanya ventilasi, diagnosis utama, terapi pencangkokan ginjal, rasio PaO2/FiO2 , kesulitan intubasi dan pemindahan dari ruang di rumah sakit.
Pertama, hubungan pada dua tipe mortalitas dengan semua variabel yang diuji. Hanya variabel-variabel yang menunjukkan nilai P < 0,20 yang dimasukkan sebagai variabel independent pada model maksimal pada regresi logistik. Kriteria yang digunakan untuk perbandingan tidak dikenalkan pada model sebagaimana mereka yang secara teori terkontrol dan didistribusikan secara bersamaan antara pasien yang terekspose dan pasien yang tidak terekspose. Regresi ini dibawa dengan menggunakan suatu prosedur backward dan mengambil kedalam perhitungan jumlah yang bervariasi pasien yang terekspose dan pasien yang tidak terekspose yang dipasangkan (prosedur logistik, khususnya pernyataan STRATA). Hasil yang dilaporkan disesuaikan dengan odd rasio dengan keterbatasan tingkat kepercayaan (convidence limit) sebanyak 95 %.
Analisa statistik yang dilakukan dengan menggunakan paket satistik SAS versi 9,0 (SAS institute Cary, NC).


Hasil
Karakteristik demografi

Terdapat 5.495 pasien yang masuk selama 21 bulan penelitian (gambar 21) . Sebanyak 121 pasien obese yang berat yang memenuhi syarat, proses perbandingannya gagal sebanyak 39 pasien. Kemudian populasi penelitian mencakup 206 pasien : 82 pasien obese yang berat ( BMI rata-rata , 42  6 kg/m2) yang dibandingkan dengan 124 pasien non obese (BMI rata-rata , 24  1 kg/m2 ). Karakteristik populasi penelitian ini ditunjukkan pada tabel 1 dan pada tabel E1 pada materi tambahan elektronik. Pasien obese di ICU yang dikumpulkan lebih sering dengan kegagalan pernapasan kronik eksaserbasi akut , dimana banyak pasien non obese yang mengalami kegagalan pernapasan hiperoksik akut (P < 0,001).










Proses perbandingkan




Gambar 1. Flowchart
Seperti yang diharapkan melalui proses perbandingan, keparahan dari penyakit akut ketika masuk rumah sakit dinilai dengan SAPS II tidak berbeda antar kelompok. Secara sederhana skor SOFA disamakan pada kedua kelompok.

Tabel 1. Karakteristik demografi dan hasil penelitian pada pasien obese yang berat dan pasien non obese .
Variabel Pasien obese
(n = 82) Pasien non obese
(n = 124)
Laki-laki/wanita 49/33 80/44
Umur (tahun): rata-rata [SD] 64 [11] 65 [11]
Tinggi badan (m) : rata-rata [SD] 1,65 [0,10] 1,68 [0,10]
Berat badan (kg) : rata-rata [SD] 114 [18] 69 [13]
BMI (kg/m2) : rata-rata [SD] 42 [6] 24 [4]
Pindahan dari ruangan RS : no (%) 50 (61 %) 81 (65 %)
Kategori masuk RS : no (%)
Patologi medis 68 (83 %) 107 (86 %)
Pembedahan tidak terjadwal 8 (10 %) 9 (7 %)
Trauma 5 (6 %) 6 (5 %)
Pembedahan terjadwal 1 (1 %) 2 (2 %)
Diagnosis utama : no. (%)
Kegagalan pernapasan kronik eksaserbasi akut 40 (49 %) 27 (22 %)
Kegagalan pernapasan hipoksia akut (pneumonia, ALI, ARDS) 10 (12 %) 41 (33 %)
Syok 23 (28 %) 33 (27 %)
Proteksi jalan napas yang dihubungkan dengan penyakit neurologis 9 (11 %) 23 (18 %)
Skor SAPS II : rata-rata [SD] 45 [16] 45 [14]
Infus katekolamin pada 48 jam sejak masuk Rumah sakit anestesi; no (%) 32 (39 %) 49 [39 %]
SOFA pada hari I : rata-rata [SD] 6 [3] 6 [3]
Lama ventilasi (hari): median (IQR) 9 (7-15) 10,5 (6-22)
Lama perawatan di ICU (hari) : median (IQR) 13,5 (9-19) 13 (8-28)
Mortalitas di ICU : no (%) 20 (24 %) 31 (25 %)
Mortalitas di rumah sakit : no (%) 24 (29 %) 39 (31 %)
Rasio mortalitas standar, [95 % CI] 0,767[0,41-1,16 ] 0,82 [0,54 – 1,13]
BMI Body Mass Index/ indeks massa tubuh, ALI acute lung injury / cedera paru akut, ARDS acute respiratory distress syndrome. SAPS II simplified acute physiology score, SOFA sepsis-related organ failure assessment, SD standard deviation, IQR interquartile range, ICU intensive Care Unit, CI confidence interval


Rangkaian perawatan ICU

Intubasi trakeal secara signifikan lebih sulit dilakukan pada pasien obese (12/82 dan 7/124 secara berurutan, pada pasien obese dan pasien non obese, P = 0,04). Selama intubasi trakeal ini dilakukan di ICU atau di unit gawat darurat. Frekuensi komplikasi selama intubasi secara statistik tidak berbeda antara kelompok obese (9/109) dan kelompok pasien non obese (7/149) ( P < 0,25).
Model penilaian/kontrol ventilasi sering digunakan pada kedua kelompok (95 dan 98 % pasien obese dan pasien kontrol) . Perlangsungan Vt rata-rata lebih signifikan pada pasien obese (562  5 vs 523  93 ml, P < 0,05 ). Sama halnya dengan rasio Vt/kg dari berat badan yang diprediksi lebih tinggi pada pasien obese (9,6  2,1 vs 8,5  1,8 ml/kg, P < 0,05 ). Vt tidak berubah selama 6 hari pertama pada kedua kelompok.
Kateter vena sentral yang dipasang pada 60 dari 82 (73 %) pasien obese dan 90 dari 124 (73 %) pasien non obese (P = 0,98). Kanulasi vena femoralis cenderung lebih jarang digunakan pada pasien obese yang berat . Frekuensi kesulitan sama selama kateterisasi vena sentral pada pasien obese 5 %; 5/96) dan pasien non obese (3 %; 5/156). Selama prosedur ini, tidak terjadi pnemotoraks pada pasein obese, sementara terjadi tiga pneumotoraks pada pasien non obese (P = 0,5). Tidak ada komplikasi tambahan yang terjadi yang berhubungan dengan pemasangan kateter pada masing-masing kelompok. Pemaparan kateter vena sentral, durasi kateterisasi dan infeksi akibat kateter sama pada kedua kelompok (tabel 2).
Perawatan ICU pada pasien obese dan pasien non obese diperlihatkan pada tabel 2. Tidak terdapat perbedaan kejadian gagal ginjal akut atau kebutuhan untuk terapi penggantian ekstra renal, pneumonia akibat ventilator dan ulkus dekubitus.
Stridor setelah ekstubasi lebih signifikan pada pasien obese dibandingkan pada pasien non obese (10/65, 15 % dan 3/90, 3 %, berturut-turut, P = 0,008). Insidens intubasi ulang sama pada kedua kelompok.

Tabel 2. Perawatan ICU pada pasien obese dan pasien non obese
Komplikasi Pasien obese
(n = 82) Pasien non obese
(n = 124)
Gagal ginjal akut yang didapat : no (%) 11 (13,4 %) 11 (8,9 %)
Terapi penggantian ginjal : no (%) 9 (10,9 %) 16 (12,9 %)
Ulkus dekubitus : no (%) 12 (15 %) 20 (16 %)
Pneumonia yang berhubungan dengan ventilasi tiap 1000 hari : rata-rata [SD] 7,8 [2,6] 12,4 [2,5]
Durasi kateterisasi (hari) : rata-rata [SD] 9 [16] 10 [8]
Jumlah kateter per 1000 pasien ICU 71 61
Infeksi per 1.000 kateter – hari : rata-rata [SD] 9,5 [3,6] 7,7 [2,6]
Stridor post ekstubasi : no. (%) 10/65 (15,3 %) 3/90 (3,3 %)*
SD standard deviation
* P = 0,008

Hasil

Median LOS di ICU (13,5 dan 13 hari, IQR, 9-19 dan 8-28 hari, berturut-turut, pada pasien obese dan pasien pasien non obese ), lama ventilasi (hari) (median , dan 10,5 hari, IQR, 7-15 dan 6-22 hari, berturut-turut, pada kelompok pasien obese dan pasien non obese ) dan hari bebas ventilator dari ICU hari I sampai hari ke 28 (17,6  5,4 dan 17,5  7,1, berturut-turut pada pasien obese dan pasien non obese ) yang sebenarnya ditemukan pada kedua kelompok. Selain itu, jumlah total mortalitas di ICU dan resiko mortalitas yang disesuaikan di rumah sakit tidak berbeda antara pasien obese dan pasien non obese antara lain 24 dan 25 % pada kematian di ICU dan 0,76 [confidence interval 95 % 0,41 – 1,16] dan 0,82 [confidence interval 95 % 0,54-1,13] pada resiko mortalitas yang disesuaikan di rumah sakit, pada pasien obese dan pasien non obese , secara berturut-turut. (Tabel 1).

Faktor penentu mortalitas
Pada analisis univariate (Tabel 3), variabel yang berhubungan secara signifikan dengan mortalitas di ICU dan morbiditas di rumah sakit dengan terapi penggantian ginjal (P < 0,05) dan SAPS II (P < 0,05).
Tabel 3 Analisis univariate : Faktor mortalitas
Variabel Mortalitas di ICU Mortalitas di rumah sakit
Hidup
(n = 155) Meninggal
(n = 155) Nilai P Hidup
(n = 143) Meninggal
(n = 63) Nilai P
Umur (tahun): rata-rata [SD] 65 [12] 65 [10 ] 0,73 65 [12] 65 [10] 0,79
Laki2/wanita: no 94/61 35/16 0,31 86/57 43/20 0,26
Pasien obese : no (%) 62 (40 %) 20 (39 %) 0,92 58 (41 %) 24 (38 %) 0,74
Lama ventilasi (hari): median (IQR) 10 (6-18) 12 (7-23) 0,28 10 (6-17) 13 (7-23) 0,12
Diagnosis utama : no (%)
Kegagalan pernapasan kronik eksaserbasi akut 57 (37 %) 10 (20 %) 54 (38 %) 13 (21 %)
Kegagalan pernapasan hipoksia akut 39 (25 %) 12 (23 %) 34 (24%) 17 (27%)
Proteksi jalan napas yang berhubungan dengan penyakit neurologi 23 (15 %) 9 (18 %) 20 (14 %) 12 (19 %)
Syok 36(23 %) 20 (39 %) 35(24 %) 21(33 %)
Terapi penggantian ginjal : no. (%) 11(7 %) 14 (27 %) 0,0001 10 (7 %) 15 (24 %) 0,0007
Skor SAPS II : rata-rata [SD] 43 [14] 52 [15] 0,0002 42 [13] 52 [15] < 0,0001
Pa O2 / FiO2 hari I : rata-rata [SD] 213[117] 194[115] 0,32 210[116] 206 [119] 0,81
Pa O2 / FiO2 hari II : rata-rata [SD] 226[103] 200[114] 0,14 226[103] 206 [112] 0,24
Kesulitan intubasi : no (%) 12 (8 %) 8 (16 %) 0,11 10 (7 %) 10 (16 %) 0,05
Pemindahan dari ruangan RS: no. (%) 95(71 %) 36(61 %) 0,23 86(60 %) 45(71 %) 0,12
SAPS II simplified acute physiology score, SD standard deviation, IQR interquartile range, ICU intensive Care Unit.

Penggunaan regresi logistik kondisional, status obese atau non obese masih tidak berhubungan dengan mortalitas (Tabel 4).

Tabel 4. Hubungan antara obesitas dan mortalitas di rumah sakit setelah penyesuaian: hasil dari regresi logistik kondisional
Faktor resiko Odds Ratio Batas kepercayaan odds ratio 95 % Nilai P
Obesitas 0,87 [0,38-1,99] 0,74
Terapi penggantian ginjal 2,91 [0,68-12,46] 0,153
Kesulitan intubasi 3,92 [0,52-29,48] 0,18
Lamanya ventilasi 1,01 [0,99-1,04] 0,28
Diagnosis primer a (referensi = kegagalan pernapasan kronik eksaserbasi akut)
Kegagalan pernapasan hipoksia akut 2,29 [0,61-8,49] 0,8
Proteksi jalan napas yang berhubungan dengan penyakit neurologi 3,51 [0,69-17,84] 0,33
Syok 2,23 [0,57-8,81] 0,86
Pemindahan dari ruangan 2,16 [0,72-6,52] 0,18
Model maksimal termasuk obesitas (secara paksa), terapi penggantian ginjal, kesulitan intubasi, lama ventilasi, diagnosis utama, dan pemindahan dari ruangan

a Diagnosis utama yang diberi kode sebagai tiga variabel sampingan dengan nilai 0 atau 1 ; kegagalan pernapasan kronik eksaserbasi akut yang dipilih sebagai rujukan diagnosis, dan pemindahan dari ruangan


Diskusi

Pada penelitian prospektif yang besar yang memasukkan hanya pasien yang menggunakan ventilasi mekanik invasif, kami menunjukkan bahwa perawatan ICU sama pada pasien obese dan pasien non obese. Satu-satunya perbedaan pada pasien obese lebih sulit selama intubasi trakeal dan meningkatkan stridor post ekstubasi.

Rangkaian perawatan ICU

Intubasi trakeal dipertimbangkan sulit pada 14,6 % pasien obese yang berat. Kesulitan selama intubasi trakeal pada pasien obese telah digambarkan lebih awal selama anestesi dengan insidens yang sama (13-15,5 %) [10,17-19]. Gambaran anatomi seperti lemak yang tampak di wajah dan pipi, leher yang pendek, lidah yang tebal, palatum dan jaringan lunak faring yang berlebihan, laring yang tinggi dan kedepan, dan terbatasnya kemampuan untuk membuka mulut dapat menjelaskan kesulitan pada intubasi trakeal pada pasien obese . Berbeda dengan penelitian Juvin dkk. [19] komplikasi seperti hipoksemia selama tindakan bedah tidak terjadi dengan frekuensi yang sering pada pasien obese. Namun, pada penelitian ini dilakukan dengan pasien dibawah pengaruh anestesi, pengertian komplikasi yang termasuk kurangnya kriteria yang berat dibandingkan yang terjadi pada penelitian terbaru. Akan tetapi, anggapan tentang kesulitan jalan napas pada pasien obese , prosedur harus termasuk perawatan yang sangat teliti selama prosedur preoksigenasi dan kemampuan peralatan dengan kemampuan yang luas untuk mempermudah intubasi.
Pemasangan ventilator berbeda pada pasien obese dan pasien non obese. Secara teori, Vt yang direkomendasikan sebaiknya diperkirakan menurut berat badan yang diprediksi berdasarkan semata-mata pada tinggi badan dan jenis kelamin, dan sebaiknya disesuaikan untuk tekanan inflasi dan pertukaran gas [10]. Pada penelitian kami, Vt lebih signifikan pada pasien obese dibandingkan pasien kontrol menunjukkan bahwa berat badan ideal yang tidak tegas yang diambil dalam jumlah untuk penghitungan Vt. Penilaian berlebih yang sama tentang ukuran paru pada pasien obese telah dilaporkan [1]. Namun, efek potensial dari pemasangan Vt yang tinggi selama periode ventilasi yang lebih lama tidak diteliti.
Kami mengamati stridor post ekstubasi yang lebih signifikan pada pasien obese yang berat . Obesitas tidak digambarkan lebih awal sebagai suatu faktor resiko terjadinya stridor post ekstubasi di ICU [20-22]. Stridor ini mungkin terjadi akibat lesi pada trakea sehingga intubasi trakeal lebih sulit dilakukan pada pasien obese .
Pada dua penelitian, pasien obese telah ditunjukkan dapat meningkatkan resiko infeksi nosokomial [5,9]. Namun, penelitian ini, semua tipe infeksi nosokomial dilaporkan secara bersama-sama. Pada penelitian terbaru, kami tidak menemukan beberapa perbedaan pada angka kejadian infeksi nosokomial pada pasien obese dan pasien non obese dari pneumonia yang berhubungan dengan ventilator atau infeksi yang berkaitan dengan kateter. Waktu yang dihabiskan selama ventilasi mekanik dan kateterisasi vena sentral adalah faktor penting yang dihubungkan dengan infeksi. Pada penelitian terbaru , karena hasilnya sama pada kedua kelompok, hal ini tidak mengherankan untuk menemukan kejadian infeksi yang sama pada kedua kelompok. Sama halnya dengan El-South dkk [3] tidak melaporkan suatu peningkatan yang signifikan pada infeksi yang berkaitan dengan kateter pada pasien obese. Walaupun pengaruh potensial pada kegawatan sebagai suatu hasil dari berat badan yang berlebih pada pasien, obesitas bukan suatu faktor resiko yang meningkatkan perkembanagan ulkus dekubitus pada pasien yang dirawat di rumah sakit [23]. Namun, ulkus dekubitus tidak diteliti secara khusus pada pasien obese di ICU. Pada penelitian terbaru, insidens ulkus dekubitus sekitar 15 % pada kedua kelompok, yang sama sekitar 13,6 % dilaporkan pada penelitian yang lebih awal yang mencakup 130 pasien di ICU [24].

Hasil
Pengaruh obesitas sebagai suatu faktor resiko independent dari mortalitas di ICU masih kontroversi [1-9,11] . Tiga penelitian telah melaporkan peningkatan mortalitas di ICU pada pasien obese [3, 5, 6], dimana angka mortalitas yang lebih tinggi berhubungan dengan jumlah penyakit penyerta yang lebih banyak, seperti suatu penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri atau perubahan fungsi paru. Namun, faktor lain yang lebih spesifik untuk tinggal di ICU telah dilaporkan, seperti kegagalan multiorgan, skor keparahan yang tinggi ketika dimasukkan ke ICU, dan kejadian yang berat yang terjadi di ICU. Tiga penelitian melaporkan penurunan mortalitas di ICU [2,4,7]. Penjelasan untuk efek “protektif” obesitas masih belum jelas dan tidak memperlihatkan hubungan dengan penyakit yang mendasari . Data secara in vitro telah menunjukkan bahwa jaringan adipose dapat memproduksi mediator yang dapat memodulasi suatu respon inflamasi [25]. Selain itu, dua penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan pada angka mortalitas antara pasien obese dan pasien non obese [1,8]. Desain penelitian dan populasi berbeda. Kebanyakan penelitian ini bersifat retrospekstif [2, 3, 9] atau disaring dari database dari proyek yang bervariasi [1, 4, 7,8]. Beberapa penelitian juga mencakup analisis subgroup yang berhubungan dengan jalan pintas BMI yang berbeda [1, 2, 4, 7-9]. Suatu penelitian prospektif terbaru mencakup semua pasien yang masuk di ICU dan menunjukkan peningkatan independent pada mortalitas pasien., dengan BMI yang lebih dari 27 kg/m2 [6]. Namun, skor SAPS II lebih signifikan pada pasien obese , lebih sering pada mereka yang memakai ventilasi mekanik. Diantara ketiga penelitian yang hanya memasukkan pasien yang memakai ventilasi mekanik, hanya Bercault dkk [1, 2, 5] melaporkan peningkatan independent pada mortalitas pasien dengan BMI ynag lebih dari 30 kg/m2. Pada penelitian Cohort pada pasien yang terekspose dan yang tidak terekspose tersebut, umur pasien dan SAPS II sama dengan kami, tetapi BMI yang lebih rendah. Pada penelitian terbaru yang dibandingkan sesuai center , SAPS II , umur, dan jenis kelamin dengan tujuan analisis pada peranan obesitas per se. Semua pasien obese yang berat dimasukkan apapun diagnosis utamanya, dengan menetapkan informasi tentang prognosis dari semua populasi dari pasien obese yang berat .
Penjelasan tentang kurangnya pengaruh obesitas pada mortalitas masih belum jelas. Meskipun pasien obese dengan penyakit penyerta (komorbid) seperti sleep apnue, gangguan pengaturan glukosa, atau penyakit kardiovaskuler akibat kelebihan berat badan, faktor-faktor ini cukup untuk memicu perbedaan yang muncul. Perawatan menetapkan pasien ini mungkin mengkompensasi kelainan tersebut. Kemudian, mortalitas kurang bergantung pada status obese dan non obese dibandingkan faktor resiko klasik untuk mortalitas di ICU (ventilasi mekanik, skor SAPS II, terapi penggantian ginjal, dan penyakit yang mendasari).
Berlawanan dengan penelitian lain [1, 5, 7], kami memasukkan pasien dengan BMI yang lebih dari 35 kg/m2 , dimana obesitas biasa didefinisikan dengan BMI lebih dari 30 kg/m2 . BMI yang lebih tinggi dipilih untuk memasukkan hanya pasien obese yang berat [19, 26-28]. Selain itu, pada penelitian terbaru, kami membandingkan pasien dengan obesitas yang berat (morbid) (BMI > 35 kg/m2) dengan pasien dengan BMI yang lebih rendah dari 30 kg/m2 , mengeluarkan pasien dengan BMI antara 30 dan 35 kg/m2 , khususnya untuk mencegah kemungkinan tumpang tindih (overlap) antara pasien obese dan pasein yang tidak terekspose. Metode yang sama telah digunakan sebelumnya oleh El-Solh dkk dan Juvin dkk [3, 19].

Keterbatasan penelitian
Penelitian kami memiliki beberapa keterbasan. Pengumpulan data tidak diambil dalam jumlah perubahan berat badan yang potensial dalam waktu terakhir sebelum pasien masuk ke ICU. Tetapi hal ini bukan hal yang penting pada kebanyakan penelitian sebelumnya [2-9]. Kami tidak menilai tingkat kepercayaan pada berat badan dan tinggi badan pasien. Kami tidak mengukur lingkar pinggang, yang berakaitan dengan mortalitas pada pasien non ICU [29, 30]. Namun, BMI lebih sering menggunakan definisi dalam penelitian epidemiologi dan penelitian medis dan satu-sayunya pengukuran dilaporkan penelitian di ICU. Tiga puluh sembilan pasien obese berat yang memenuhi syarat penelitian ini, tetapi kami tidak menemukan pasien kontrol yang dibandingkan, sehingga kami tidak mampu untuk membandingkan pasien obese pada penelitian analisis (Tabel E1). Proses yang dibandingkan termasuk center, umur, SAPS II, dan jenis kelamin tetapi tidak pada sebab kegagalan pernapasan. Terdapat banyak pasien dengan kegagalan pernapasan kronik eksaserbasi akut pada kelompok pasien obese , seperti yang dilaporkan sebelumnya pada populasi pasien obese di ICU [3]. Karena hanya pasien obese yang membutuhkan ventilasi invasif yang dimasukkan, mortalitas yang rendah berhubungan dengan sindrom hipoventilasi obesitas yang ditangani dengan ventilasi non invasive tidak bercampur dengan hasil penelitian kami. Oleh karena itu, analisis regresi logistik tidak menekankan diagnosis primer sebagai faktor yang mengacaukan pada hubungan obesitas dan mortalitas.


Kesimpulan

Penelitian Cohort yang dipasangkan antara pasien yang terekspose dan yang tidak terekspose menunjukkan bahwa prosedur intubasi trakeal lebih sulit dan stridor post ekstubasi lebih sering pada pasien obese dibandingkan pasien non obese . Tidak terdapat perbedaan morbiditas pada pasien obese yang berat . Selain itu, obesitas tidak berhubungan dengan peningkatan mortalitas. Oleh karena itu, penting untuk memberikan perhatian khusus selama intubasi dan ekstubasi pada pasien obese , tetapi tidak ada perawatan khusus yang lain pada pasien obese yang dirawat di ICU tampaknya dapat dijamin pada penelitian kami.

Kedokteran Unhas-INFO

FAKULTAS KEDOKTERAN MENDAPATKAN SERTIFIKASI ISO 9001 : 2000 SEJAK JANUARI 2009 PDF Print E-mail

ImageVisi untuk tahun 2010 Fakultas kedokteran Universitas Hasanuddin akan diakui secara Nasional sebagai Fakultas Kedokteran yang terkemuka dalam bidang pendidikan dan penelitian yang tentunya tidak lepas dari sistem managemen yang berstandar baik secara nasional dan berkelas internasional.

ISO ( Organisasi Internasional untuk Standarisasi ) adalah suatu federasi dunia dari badan standar Nasional (anggota badan ISO).

Standar Nasional ini dapat dipakai oleh pihak internal dan eksternal termasuk badan sertifikasi untuk menilai kemampuan organisasi untuk memenuhi pesyaratan pelanggan (pengguna fasilitas pelayanan) dan persyaratan-persyaratan organisasi itu sendiri.

Oleh Fakultas kedokteran Universitas Hasanuddin(FKUH) sejak September tahun 2007 - Juli 2008 oleh dr. Anis Irawan Anwar,Sp.KK(K) berinisiatif untuk memperbaiki sistem pelayanan yang ada dengan mengangkat citra FKUH sebagai Fakultas yang memang dapat dibanggakan sebagai Fakultas Kedokteran yang terkemuka bekerja sama dengan pihak Konsultan Premysis Jakarta yang menerapkan Sistem Managemen Mutu ISO 9001 : 2000.



Oleh Dr.dr. Irfan Idris, M. Kes. selaku Pembantu Dekan II yang memegang esensi dari semua system yaitu mengenai hal dana pendanaan (keuangan) kegiatan FKUH serta pertanggungjawaban semua system yang ada terlibat langsung sebagai Manager Representative / QMR ISO FKUH meneruskan kearah yang lebih pasti dan bersertifikasi atas semua perbaikan baik dari segi managemen , dokumentasi pendukung , sasaran mutu , pedoman mutu serta segala prosedur audit internal maupun eksternal untuk suatu pengakuan dan apa yang telah diusahakan oleh Tim Proyek ISO 9001 – 2000 FKUH.

Tim Proyek ISO 9001 – 2000 FKUH adalah bagian /unit yang berperan penting dalam hal pelayanan kepada pelanggan ( pengguna fasilitas pelayanan/ mahasiswa) dalam hal ini sebagai tim proyek dari managemen ISO yaitu :

Prof.dr. Irawan Yusuf,Ph.D ( Dekan FKUH )
dr. Anis Irawan Anwar,Sp.KK(K) – Sep 2007-Juli2008 (QMR-Quality Manager Representative)
dr. Irfan Idris,M.Kes – Agustus 2008 sampai sekarang (QMR-Quality Manager Representative)
dr. Saidah Syamsuddin, Sp.KJ ( AMI – Audit Mutu Internal )
Muriani Mustamin,S.Kom (DCC-Document Control Centre )

Struktur Bagian / Unit :

MEU (Medical Education Unit),Unit Bimbingan & Konseling,Jurnal Medika Nusantara,PPDS(Program Pendidikan Dokter Spesialis),Kasubag Kepegawaian,Kasubag Akademik,Kasubag Kemahasiswaan, Kasubag Umum dan Perlengkapan, dan Keuangan.
Setelah diadakan audit dalam menjalankan Sistem Management Mutu ISO 9001 : 2000 dengan berbagai temuan-temuan yang cukup membuat surprise akan kelemahan ataupun yang menjadi kelebihan dalam system pelayanan FKUH yang tadinya telah beberapa kali diadakan revisi atas temuan audit dari pihak FKUH(internal) maupun Konsultan Sistem Management Mutu ISO 9001 : 2000 dari pihak Premysis(eksternal), hingga audit eksternal dari pihak Verification New Zealand Limited (VNZ) yang merekomendasikan sertifikasi ISO .
Pada akhirnya tertanggal 6 Februari 2009 oleh pihak Verification New Zealand Limited (VNZ) menerbitkan Sertifikat Pengakuan Standar Internasional Sistem Managemen Mutu dengan nomor sertifikat : 30041 dan berakhir masa berlakunya 6 Februari 2009.
Congratulation…..n keep good work.



Catatan dari Prof. Dr.Irawan Yusuf , Ph.D ( Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin )

Sebagai Pimpinan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin(FKUH) menyambut gembira atas sertifikasi Sistem Management Mutu FKUH meskipun ada beberapa temuan yang masih perlu perhatian khusus namun tidak mengurangi nilai daripada system pelayanan yang telah ada dan sebagai policy/kebijakan untuk para staff harus selalu bisa beradaptasi pada standar ISO dalam mewaspadai rotasi pegawai.
Menurut beliau Sertifikat hanyalah selembar kertas tetapi isi atau roh dari Sertifikat ISO 9001 : 2000 kiranya selalu mengingatkan kita agar dapat mempertahankan indicator yang sudah baik. Insya Allah…