ANAFILAKSIS

Dr. Christopher M, Dr. Albin Immanuel, Dr. Verghese Cherian, Dr. Rebecca Jacob

Pendahuluan
Reaksi anafilaktik atau anafilaksis adalah respon imunologi yang berlebihan terhadap suatu bahan dimana seorang individu pernah tersensitasi oleh bahan tersebut. Saat pasien kontak dengan bahan tersebut, histamin, serotonin, tryptase dan bahan vasoaktif lainnya dilepaskan dari basofil dan sel mast. Reaksi anafilaktoid secara klinik tak dapat dibedakan dengan anafilaksis, tetapi reaksi ini dimediasi langsung oleh obat atau bahan tertentu, dan tidak melalui sensitasi antibodi IgE.
Pelepasan sejumlah kecil histamin secara langsung sering dijumpai pada pemberian obat seperti morfin dan relaksan otot non depolarisasi (tubokurare, alkuronium, atrakurium). Manifestasi klinik biasanya ringan, terdiri dari urtikaria (kemerahan dan pembengkakan kulit), biasanya sepanjang vena, kemerahan pada tubuh dan kadang-kadang hipotensi ringan.
Berbagai macam obat secara potensial dapat menyebabkan reaksi alergi tidak terkecuali bahan yang digunakan dalam praktek anestesi, yang terlibat dalam menyebabkan reaksi anafilaktik antara lain tiopenton, suksametonium, obat pelumpuh otot non depolarisasi, anestetik lokal golongan ester, antibiotik, plasma ekspander (dextran, kanji dan glatin) serta lateks.
Gambaran Klinik Anafilaksis
Gambaran yang paling sering adalah berasal dari kardiovaskuler. Tidak semua gejala terjadi pada setiap pasien – satu gejala mungkin lebih mencolok dibandingkan gejala yang lain. Reaksi berkisar dari yang ringan sampai yang mengancam hidup. Pasien yang sadar akan mengeluhkan serangkaian gejala, tetapi diagnosis lebih sulit pada pasien yang telah dianestesi.

Anafilaksis dicurigai terjadi pada pasien yang telah dianestesi jika timbul hipotensi atau bronkhospasme secara tiba-tiba, terutama jika hal tersebut terjadi setelah pemberian suatu obat atau cairan. Alergi lateks mungkin mempunyai onset yang lambat, kadang-kadang memerlukan waktu sampai 60 menit untuk bermanifestasi.
 Kardiovaskuler. Hipotensi dan kolaps kardiovaskuler. Takikardi, aritmia, EKG mungkin memperlihatkan perubahan iskemik. Henti jantung.
 Sistem Pernapasan. Edema glottis, lidah dan saluran napas dapat menyebabkan stridor atau obstruksi saluran napas. Bronkospasme – pada yang berat.
 Gastrointestinal. Terdapat nyeri abdomen, diare atau muntah.
 Hematologi. Koagulopati.
 Kulit. Kemerahan, eritema, urtikaria.

Penatalaksanaan
Terapi segera terhadap reaksi yang berat
 Hentikan pemberian bahan penyebab dan minta pertolongan
 Lakukan resusitasi ABC
 Adrenalin sangat bermanfaat dalam mengobati anafilaksis, juga efektif pada bronkospasme dan kolaps kardiovaskuler.

A – Saluran Napas dan Adrenalin
 Menjaga saluran napas dan pemberian oksigen 100%
 Adrenalin. Jika akses IV tersedia, diberikan adrenalin 1 : 10.0000, 0.5 – 1 ml, dapat diulang jika perlu. Alternatif lain dapat diberikan 0,5 – 1 mg (0,5 – 1 ml dalam larutan 1 : 1000) secara IM diulang setiap 10 menit jika dibutuhkan.

B - Pernapasan
 Jamin pernapasan yang adekuat. Intubasi dan ventilasi mungkin diperlukan
 Adrenalin akan mengatasi bronkospasme dan edema saluran napas atas.
 Bronkodilator semprot (misalnya salbutamol 5 mg) atau aminofilin IV mungkin dibutuhkan jika bronkospasme refrakter (dosis muat 5 mg/kg diikuti dengan 0,5 mg/kg/jam).

C - Sirkulasi
 Akses sirkulasi. Mulai CPR jika terjadi henti jantung.
 Adrenalin merupakan terapi yang paling efektif untuk hipotensi berat.
 Pasang 1 atau dua kanula IV berukuran besar dan secepatnya memberikan infus saline normal. Koloid dapat digunakan (kecuali jika diperkirakan sebagai sumber reaksi anafilaksis).
 Aliran balik vena dapat dibantu dengan mengangkat kaki pasien atau memiringkan posisi pasien sehingga kepala lebih rendah.
 Jika hemodinamik pasien tetap tidak stabil setelah pemberian cairan dan adrenalin, beri dosis adrenalin atau infus intravena lanjutan (5 mg dalam 50 ml saline atau dekstrose 5% melalui syringe pump, atau 5 mg dalam 500 ml saline atau dekstrose 5% yang diberikan dengan infus lambat). Bolus adrenalin intravena yang tidak terkontrol dapat membahayakan, yaitu kenaikan tekanan yang tiba-tiba dan aritmia. Berikan obat tersebut secara berhati-hati, amati respon dan ulangi jika diperlukan. Coba lakukan monitor EKG, tekanan darah dan pulse oximtry.
Dosis intramuskuler adrenalin pada anak
> 5 tahun 0,5 ml dengan pengenceran 1 : 1000
4 tahun 0,4 ml dengan pengenceran 1 : 1000
3 tahun 0,3 ml dengan pengenceran 1 : 1000
2 tahun 0,2 ml dengan pengenceran 1 : 1000
1 tahun 0,1 ml dengan pengenceran 1 : 1000

Penatalaksanaan Lanjut
 Berikan antihistamin. H1 bloker misalnya klorfeniramin (10 mg IV) dan H2 bloker ranitidin (50 mg IV lambat) atau simetidin (200 mg IV lambat).
 Kortikosteroid. Berikan hidrokortison 200 mg IV diikuti dengan 100 – 200 mg 4 sampai 6 jam. Steroid memakan waktu beberapa jam untuk mulai bekerja.
 Buat keputusan apakah membatalkan atau melanjutkan usulan pembedahan.
 Pindahkan pasien di tempat yang perawatannya yang lebih baik (misalnya unit perawatan intensif, ICU) untuk observasi dan terapi lebih lanjut. Reaksi anafilaktik mungkin memakan waktu beberapa jam untuk dapat diatasi dan pasien harus diobservasi secara ketat pada masa-masa tersebut.

Reaksi yang tidak terlalu berat
Anafilaksis kadang-kadang menimbulkan reaksi yang tidak terlalu berat. Terapi serupa dengan regimen di atas, tetapi adrenalin IV mungkin tidak dibutuhkan. Lakukan tindakan ABC seperti yang telah dijelaskan, dan nilai respon terhadap terapi tersebut. Obat seperti efedrin dan metoksamin mungkin efektif untuk mengatasi hipotensi bersama dengan cairan IV. Tetapi, jika keadaan pasien menunjukkan perburukan gunakan selalu adrenalin.

Diagnosis dan Pemeriksaan
Diagnosis dibuat berdasarkan gambaran klinik – jika tidak mungkin untuk menentukan secara pasti bahan yang mencetuskan serangan. Catat kejadian dalam buku catatan dan berikan informasi yang tepat pada pasien dan dokter keluarganya. Jika pasien membutuhkan anestesia atau pembedahan lebih lanjut, hindari menggunakan bahan yang dicurigai sebagai pencetus.
Beberapa laboratorium khusus dapat memperkirakan Tryptase (produk akibat kerusakan histamin) yang dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis. Ambil darah ke dalam pipa kaca 60 menit setelah reaksi. Tes ini tidak tersedia di semua tempat.


Dr. D. Amutike, University Teaching Hospital, Lusaka, Zambia
Laporan Kasus
Seorang laki-laki sehat berumur 26 tahun dengan berat 70 kg dijadwalkan untuk menjalani sirkumsisi dengan anestesi general. Dia pernah menjalani satu prosedur anestesi sebelumnya untuk memperbaiki patah tulang yang dideritanya.
Ahli anestesi menginduksi pasien tersebut dengan tiopenton 350 mg. Dengan cepat bunyi pernapasan pasien menjadi sangat keras dan terjadi sianosis yang nyata walaupun oksigen sudah diberikan. Mahasiswa yang membantu prosedur anestesi mengatakan bahwa denyut nadi sangat lemah dan lambat, dan timbul binti-bintik merah pada kulit.

Pertanyaan
1. Apa diagnosis yang paling mungkin?
2. Bagaimana penatalaksanaan keadaan ini?

Jawab
Pasien mengalami kolaps kardiorespirasi akut yang berhubungan dengan bronkhospasme, hipotensi, dan kemerahan pada kulit. Diagnosis yang paling mungkin adalah reaksi anafilaktik terhadap tiopenton. Anafilaksis merupakan suatu jenis reaksi alergi terhadap obat atau bahan lain dimana pasien sebelumnya pernah terpapar dengan bahan tersebut. Pada paparan yang pertama, terjadi respon imun sehingga terbentuk immunoglobulin E (IgE) terhadap bahan tersebut. Jika pasien mendapatkan kembali bahan yang sama, bahan tersebut dapat dideteksi oleh IgE yang menyebabkan sel mast melepaskan histamin dan mediator vasoaktif lainnya. Hal ini menyebabkan vasodilatasi yang nyata, peningkatan permeabilitas kapiler dan kontraksi otot polos.
Pada beberapa keadaan, pasien mengalami sindrom yang hampir sama, pada paparan obat yang pertama. Reaksi ini tidak dimediasi oleh IgE tetapi melalui mekanisme imun yang lain dan dikenal sebagai reaksi anafilaktoid. Secara klinik, reaksi anafilaktik dan anafilaktoid tidak dapat dibedakan dan terapinya pun persis sama.
Gambaran klinik anafilaksis
Sistem kardiovaskuler mengalami vasodilatasi yang nyata dan kehilangan plasma yang jelas akibat kebocoran kapiler. Hal ini akan menyebabkan takikardi. Kadang-kadang hipotensi cukup parah sehingga membutuhkan pemompaan jantung selama resusitasi. Gejala kardiovaskuler merupakan gejala yang dijumpai pada hampir semua pasien dengan syok anafilaktik.
Pemeriksaan sistem pernapasan mungkin menunjukkan bronkospasme yang mungkin parah. Obstruksi laringeal akibat edema dapat terjadi.
Kulit mungkin menunjukkan bintik kemerahan, edema perifer (terutama di sekitar wajah) dan sianosis.
Gejala lain meliputi hilangnya kesadaran, mual atau muntah dan nyeri abdomen.
Penatalaksanaan
Pasien dengan syok anafilaktik dapat sembuh secara sempurna jika mereka diterapi dengan segera. Kematian biasanya terjadi akibat penatalaksanaan hipoksia atau hipotensi yang terlambat.
1. Saluran napas harus dibersihkan dan oksigen konsentrasi tinggi diberikan melalui sungkup. Intubasi mungkin dibutuhkan pada edema laring.
2. Jika pernapasan tidak adekuat, misalnya akibat bronkospasme, pasien sebaiknya diintubasi dan diberikan pernapasan bantuan.
3. Sirkulasi sebaiknya didukung dengan segera dengan memasang kanula intravena berukuran besar dan dengan cepat memberikan infus cairan intravena. Koloid (misalnya Haemaccel atau Dextran) dianggap lebih efektif dibanding kristaloid dalam situasi ini. Mungkin dibutuhkan dalam volume yang besar. Jika denyut nadi tidak dapat dipalpasi, pemompaan jantung sebaiknya mulai dilakukan.
4. Obat. Pada semua reaksi yang serius, adrenalin sebaiknya diberikan secara intravena. Untuk orang dewasa diberikan 1 atau 2 bolus adrenalin 1 : 10.000 sampai terlihat pengaruhnya. Ingat bahwa adrenalin hanya bekerja dalam waktu singkat dan dosis ulangan dapat diberikan. Konsentrasi adrenalin yang lazim yang terdapat di rumah sakit adalah 1: 1000 dengan kandungan 1 mg/ml. Untuk mendapatkan pengenceran 1 : 10.000, 1 ml adrenalin 1 : 1000 ditambahkan dengan 9 ml saline. (Jika tidak ada akses intravena, adrenalin diberikan secara intramuskuler 0,5 ml 1 : 1000, atau 1 ml 1 : 10.000 melalui pipa endotrakheal).
Adrenalin merupakan obat yang dianjurkan karena akan memperbaiki vasodilatasi dan mengatasi bronkospasme.
Hidrokortison intravena (200 mg) biasanya dianjurkan tetapi baru bekerja setelah 2 jam. Walaupun obat ini mempunyai efek yang kecil pada keadaan darurat, obat ini terbukti berguna pada bronkhospasme persisten.
Aminofilin (5 mg/kg) dapat diberikan secara perlahan melalui intravena jika bronkhospasme tidak berespon terhadap adrenalin. Salbutamol juga dapat digunakan untuk indikasi ini.
Antihistamin kurang digunakan.
5. Setelah krisis diatasi, pasien sebaiknya diobservasi dengan hati-hati di bagian yang cocok, misalnya unit perawatan intensif atau ruang pemulihan. Pasien mungkin membutuhkan kelanjutan terapi yang telah dilakukan di atas selama beberapa jam.

Follow Up
Pasien sebaiknya diberitahu mengenai masalah yang terjadi selama anestesi dan obat yang digunakan dicatat. Agar pasien dapat menjelaskan masalah yang dialaminya kepada ahli anestesi yang dijumpainya di masa yang akan datang. Pada beberapa center, pasien dapat diperiksa untuk menilai obat yang mana yang dapat menyebabkan reaksi, tetapi umumnya pemeriksaan ini tidak tersedia secara umum.

Jika anda harus melakukan anestesi pada pasien yang mempunyai riwayat reaksi terhadap anestetik umum, tetapi mereka tidak tahu jenis obat yang menyebabkannya, periksa jenis pembedahan apa yang diperolehnya untuk memperkirakan teknik yang anestesi yang mungkin digunakan saat itu. Hindari obat yang anda perkirakan telah digunakan saat itu, terutama, tiopenton dan pelumpuh otot. Ketamin, nitrous oxide, agent volatile dan anestetik lokal biasanya aman.